Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления

дополнительной меры социальной поддержки

в виде единовременной денежной выплаты отдельных

категорий граждан из числа педагогических работников

    Форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты

Начальнику _______________________________________

(наименование уполномоченного органа)

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество педагогического работника)

проживающего (ей) по адресу: _______________________

_________________________________________________,

(адрес места жительства педагогического работника)

основной документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________

__________________________________________________

(наименование основного документа, удостоверяющего

личность педагогического работника, номер и серия,

сведения о дате выдачи указанного документа и

выдавшем его органе)

__________________________________________________

(телефон педагогического работника)

                             Заявление

     Прошу  предоставить  мне  дополнительную меру социальной поддержки в

виде  единовременной  денежной  выплаты  в  соответствии  с решением Думы

города    Иркутска    от  21  декабря  2018  года  N  006-20-520836/8  "О

дополнительной  мере  социальной поддержки в виде единовременной денежной

выплаты  отдельных  категорий граждан из числа педагогических работников"

путем    перечисления    денежных    средств    на    лицевой    счет   N

__________________________, открытый в кредитной организации

    (реквизиты банка)

     С  положениями  пункта 29 Порядка предоставления дополнительной меры

социальной  поддержки  в  виде  единовременной денежной выплаты отдельных

категорий  граждан  из  числа  педагогических  работников,  утвержденного

постановлением  администрации  города  Иркутска от ____________________ N

______________, ознакомлен(а)

_________________________________________________.

               (дата, подпись)

Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

     "____" __________________ 20___ г.

     _______________________             ______________________________

           (подпись)                        (фамилия, имя, отчество)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента образования комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

А.К.Костин