Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Включение граждан в Реестр отдельных

категорий граждан, поставленных на учет

в качестве нуждающихся в жилых помещениях

и имеющих право на получение социальных

выплат из бюджета города Иркутска"

                              Форма согласия

                   на обработку персональных данных

               Начальнику департамента жилищной политики аппарата

                         администрации города Иркутска

                      ____________________________________________

                 фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                  Согласие

                  на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                   субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

субъекта    персональных   данных,  сведения  о  дате  выдачи  указанного

документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие  департаменту  жилищной  политики  аппарата администрации города

Иркутска,  находящемуся  по  адресу:  664025,  Россия, город Иркутск, ул.

Марата,  д.  14,  на обработку в целях предоставления дополнительной меры

социальной  поддержки  в  виде  социальной  выплаты  на  частичную оплату

строительства  жилого  помещения  и  ведения  Реестра отдельных категорий

граждан,  поставленных  на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

и  имеющих  право  на  получение  социальных  выплат  из  бюджета  города

Иркутска, следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) адрес места жительства;

     3) сведения документа, удостоверяющего личность;

     4) сведения об имущественных правах на жилое помещение

________________________________________________________________________,

                  (указать иные сведения при необходимости)

     то  есть  на  совершение с указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также

_________________________________________________________________________

               (указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________________

     Настоящее согласие действует с "____" _______________ 20___ года.

     Настоящее    согласие    дается   на  срок  осуществления  действий,

необходимых  для  предоставления дополнительной меры социальной поддержки

в  виде  социальной  выплаты  на  частичную  оплату  строительства жилого

помещения.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать свое согласие в любое время на

основании    письменного    заявления.   Подтверждаю,  что  мои  права  и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________________      _______________ "____" ___________ 20___ г.

(фамилия, имя, отчество          (подпись)

(последнее - при наличии)

субъекта персональных данных)

Заместитель мэра - руководитель аппарата администрации города Иркутска

Л.В.Красноперова

И.о. начальника департамента жилищной политики аппарата администрации города Иркутска

Т.И.Курьянова