Приложение N 1. Заявка на участие в Конкурсе

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 13 августа 2018 г. - Постановление администрации г.Иркутска от 13 августа 2018 г. N 031-06-752/8

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о проведении конкурса

"Миллион на добрые дела"

(с изменениями от 28 апреля 2014 г., 13 августа 2018 г.)

                      Заявка на участие в конкурсе

1.	Номинация
2.	Наименование Проекта
3.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Заявителя
4.	Дата рождения Заявителя
5.	Телефон Заявителя
6.	Адрес электронной почты (при наличии) Заявителя
7.	Адрес места жительства Заявителя
8.	Административный округ города Иркутска реализации Проекта
9.	Должность (род занятий) Заявителя
10.	ИНН Заявителя
11.	Реквизиты банковского счета Заявителя: Номер счета Заявителя ____________________________________________________ Наименование банка_______________________________________________________ ИНН банка ___________________________ КПП банка ___________________________ БИК банка ___________________________

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе заявки на участие в Конкурсе, подтверждаю.

     С условиями проведения Конкурса ознакомлен и согласен.

     Заявитель   ___________________   __________________________________

                      (подпись)               (фамилия, инициалы)

     "____" ____________ 20___ г.