Приложение. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с внесенными изменениями

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2020 г. - Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 5 декабря 2019 г. N 79-мпр

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к административному регламенту

по предоставлению министерством

здравоохранения Иркутской области

государственной услуги

"Предоставление единовременных

компенсационных выплат

медицинским работникам

в Иркутской области"

(с изменениями от 1 февраля, 20 июля 2018 г., 19 апреля, 5 декабря 2019 г.)

                                     Министерство здравоохранения

                                                Иркутской области

                                      от

                                _________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

                                        паспорт

                                _________________________________

                                _________________________________

                           (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                            Заявление

     Прошу    предоставить    единовременную  компенсационную  выплату  в

соответствии  с  пунктом 6 Правил предоставления и распределения субсидий

из  федерального  бюджета  бюджетам  субъектов  Российской  Федерации  на

единовременные  компенсационные  выплаты  медицинским работникам (врачам,

фельдшерам),  прибывшим  (переехавшим)  на  работу  в сельские населенные

пункты,  либо  рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города

с    населением    до  50  тысяч  человек,  являющихся  приложением  8  к

государственной        программе     Российской    Федерации    "Развитие

здравоохранения",  утвержденной  постановлением  Правительства Российской

Федерации от 26 декабря 2017 года N 1640.

     1. Сведения о документе об образовании и о квалификации:

________________________________________________________________________.

        (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

    2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

1) полное наименование медицинской организации __________________________

________________________________________________________________________;

2) наименование структурного подразделения ______________________________

________________________________________________________________________;

3) занимаемая должность _________________________________________________

________________________________________________________________________;

4) приказ о приеме на работу от _____________________________ N ________;

5) трудовой договор от ____________________________________ N __________.

    3. Договор о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

 от _________________ N ________________________________________________.

    4. Адрес места жительства (пребывания) в сельском населенном пункте,

     либо рабочем поселке, либо поселке городского типа, городе

 с населением до 50 тысяч человек по месту работы _______________________

________________________________________________________________________.

       (индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

    5. Контактная информация: телефон: ________________; e-mail: _______;

  почтовый адрес: ______________________________________________________.

     Даю  свое  согласие  министерству  здравоохранения Иркутской области

(далее  - министерство), расположенному по адресу: 664003, г.Иркутск, ул.

Карла  Маркса,  29,  на  автоматизированную,  а  также  без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  и документах, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  части  1  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных".

     Данное    согласие    дано  в  целях  предоставления  единовременной

компенсационной   выплаты  и  действует  до  достижения  целей  обработки

персональных данных.

     Я ознакомлен(а), что:

     1)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании  письменного заявления, поданного в министерство в произвольной

форме;

     2)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

министерство    вправе   продолжить  обработку  персональных  данных  без

согласия  при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах  2 - 11 части 1

статьи  6,  части  2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     3)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

возложенных на министерство полномочий.

     Подтверждаю,  что  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                         (список прилагаемых документов)

"___"____________ 20___ г.       ____________ / _________________________

                                    (подпись)       (Ф.И.О. полностью)

Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

приняты "___"______________ 20__ г.

Регистрационный номер ____________________________.

Подпись лица, принявшего заявление и документы, ______________________.