Приложение 1. Подписной лист голосования по отзыву Губернатора Иркутской области

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 декабря 2017 г. - Закон Иркутской области от 14 декабря 2017 г. N 87-ОЗ

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Закону Иркутской области

от 28 декабря 2012 года N 156-ОЗ

"Об отзыве Губернатора Иркутской области"

(с изменениями от 14 декабря 2017 г.)

   Подписной лист голосования по отзыву Губернатора Иркутской области

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

голосования по отзыву Губернатора Иркутской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, замещающего должность Губернатора Иркутской

                               области)(1)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(2), серия

     и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель  инициативной группы   по    проведению

голосования по отзыву Губернатора Иркутской области:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

     Регистрационное свидетельство N ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

   по проведению голосования по отзыву Губернатора Иркутской области)

выданное Избирательной комиссией Иркутской области ______________________

_________________________________________________________________________

            (дата выдачи регистрационного свидетельства)

     Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора   Иркутской

области N _______________________

     1  Текст  подстрочников,  а  также  сноски в изготовленном подписном

листе могут не воспроизводиться.

     2  Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных

в  подпункте  5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ

"Об    основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме    граждан  Российской  Федерации"  реквизитов  (наименование

субъекта  Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

улицы,  номера  дома  и  квартиры) в случае, если это не препятствует его

однозначному    восприятию    с  учетом  фактических  особенностей  места

жительства.