Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность (бесплатно), постоянное (бессрочное) пользование

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2019 г. - Постановление администрации г.Иркутска от 22 июня 2018 г. N 031-06-603/8

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков,

находящихся в собственности муниципального

образования город Иркутск или

государственная собственность на которые

не разграничена, без проведения торгов"

(с изменениями от 19 августа 2016 г.,

22 июня, 24 сентября 2018 г.)

                        Мэру города Иркутска

                        _________________________________________________

                        для юридического лица:  наименование    и   место

                        нахождения          заявителя     государственный

                        регистрационный номер записи  о   государственной

                        регистрации    юридического    лица    в   едином

                        государственном   реестре   юридических   лиц   и

                        идентификационный номер   налогоплательщика   (за

                        исключением иностранных юридических лиц).

                        _________________________________________________

                        для гражданина: фамилия,   имя,   отчество   (при

                        наличии), место жительства заявителя и  реквизиты

                        документа, удостоверяющего личность заявителя

                        _________________________________________________

                        для представителя    заявителя:   фамилия,   имя,

                        отчество (при наличии) представителя заявителя  и

                        реквизиты      документа,   подтверждающего   его

                        полномочия.

                        _________________________________________________

                        Почтовый адрес, адрес электронной почты,    номер

                        телефона для связи с заявителем   (представителем

                        заявителя)

                               Заявление

    о предоставлении земельного участка в собственность (бесплатно),

                 постоянное (бессрочное) пользование

     Прошу предоставить без торгов земельный   участок,   находящийся   в

собственности    муниципального    образования    город    Иркутск    или

государственная   собственность   на   который  не  разграничена  (нужное

указать), с кадастровым номером ___________________, площадью __________,

кв.м, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

 (предполагаемое целевое использование испрашиваемого земельного участка)

на праве _______________________________________________________________.

     (собственности (бесплатно), постоянного (бессрочного) пользования)

     Основание предоставления земельного участка без  проведения   торгов

(из  числа  предусмотренных  статьей  39.5  или  пунктом  2  статьи 39.10

Земельного кодекса Российской Федерации оснований) _____________________;

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка  для   муниципальных

нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен   земельного

участка, изымаемого для муниципальных нужд ______________________________

________________________________________________________________________;

     Реквизиты решения    об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки   территории   в   случае,   если

земельный        участок   предоставляется   для   размещения   объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом ___________________

________________________________________________________________________;

     Реквизиты решения о  предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка в случае,  если    испрашиваемый   земельный   участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие   представляемого   мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

распространение (в том числе передачу),   обезличивание,    блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых   для

обработки персональных данных в   рамках   предоставления   муниципальной

услуги в    соответствии   с   законодательством   Российской   Федерации

государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме,  включая

принятие решений на их основе органом местного самоуправления   в   целях

предоставления муниципальной услуги.

     Способ получения результата муниципальной услуги:

________________________________________________________________________.

   (указать: лично либо посредством почтового отправления, либо в форме

      электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной

                     электронной подписью)

     Приложение:

__________________   ______________________________   ___________________

    (подпись)                  (Ф.И.О)                      (дата)

Заместитель мэра - председатель комитета по управлению муниципальным имуществом администрации г.Иркутска

М.Е.Ли

Заместитель начальника департамента - начальник отдела землеустройства земельного департамента комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Иркутска

Н.Ю.Гущина