Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 30 апреля 2019 г. - Постановление Администрации города Иркутска от 19 апреля 2019 г. N 031-06-296/9

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов

о согласовании (об отказе в согласовании)

переустройства и (или) перепланировки

помещения в многоквартирном доме"

(с изменениями от 30 июня 2016 г., 11 июля 2017 г., 17 января, 19 апреля 2019 г.)

                         Форма заявления

          о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                      в многоквартирном доме

                              Заместителю мэра - председателю комитета по

                              управлению

                              ___________________________________________

                              округом администрации города Иркутска

                           Заявление

          о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                      в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения

                        в многоквартирном доме,

_________________________________________________________________________

либо собственники помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

                            либо иных лиц

_________________________________________________________________________

    не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание:  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

                  (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

          (переустройство, перепланировку, переустройство и

                   перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

                (права собственности, договора

________________________________________________________________________,

            найма, договора аренды - нужное указать)

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Срок  производства  ремонтно-строительных работ с "__" ________ 20__

г. по "__" ________ 20__ г.

     Режим  производства  ремонтно-строительных работ с _______ по ______

часов в _________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

в  многоквартирном доме по договору социального найма от "__" ___________

20__ г. N ______________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                         на переустраиваемое и (или)

___________________________________________________ на __________ листах;

 перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник

        или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

помещение  в  многоквартирном  доме  или  дом,  в  котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

многоквартирном доме, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы:

_________________________________________________________________________

            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(необходимое выбрать):

      Единое окно;

           Многофункциональный    центр,    организация,    привлекаемая

многофункциональным   центром  в  соответствии  с  частью 1.1  статьи  16

Федерального  закона  "Об  организации  предоставления  государственных и

муниципальных услуг";

      Посредством почтового отправления;

         В    форме    электронного  документа,  подписанного  усиленной

квалифицированной электронной подписью;

     Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" ______ 20___ г. ____________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 20___ г. ____________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 20___ г. ____________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 20___ г. ____________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     *  При  пользовании  помещением  в многоквартирном доме на основании

договора    социального    найма   заявление  подписывается  нанимателем,

указанным  в  договоре  в  качестве стороны, при пользовании помещением в

многоквартирном  доме  на  основании  договора  аренды - арендатором, при

пользовании  помещением  в  многоквартирном доме на праве собственности -

собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20__ г. N _________

Расписку получил "___"__________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                        (подпись заявителя)

______________________________________________    _____________________".

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление         (подпись)