Приложение 10. Отзыв согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 10 с 17 мая 2019 г. - Приказ Службы по тарифам Иркутской области от 17 мая 2019 г. N 66-спр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 10

к приказу службы по тарифам

Иркутской области

от 11 мая 2017 года N 76-спр

                              Отзыв

             согласия на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, замещаемая должность)

паспорт серия ________ N _____________________, выдан ___________________

                                                            (дата)

________________________________________________________________________,

                              (кем)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

работающий (работавший) в должности _____________________________________

_________________________________________________________________________

в период с _________________________________ по _________________________

или мой представитель __________________________________________________,

                                          (Ф.И.О.)

паспорт серия _________ N __________________, выдан _____________________

                                                           (дата)

________________________________________________________________________,

                              (кем)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

действующий на осн