Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Положению о порядке

предоставления субсидий субъектам

малого и среднего предпринимательства -

сельхозтоваропроизводителям на возмещение

части затрат, связанных с производством

сельскохозяйственной продукции

                                                                  Образец

               Согласие на обработку персональных данных

     Администрация Ангарского городского округа в лице отдела по

                стратегическому развитию территории

_________________________________________________________________________

    (наименование (Ф.И.О.) оператора, получающего согласие субъекта

                        персональных данных)

               Иркутская область, г.Ангарск, пл. Ленина

                         (адрес оператора)

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

          (адрес, где зарегистрирован субъект персональных данных)

_________________________________________________________________________

          (номер основного документа, удостоверяющего его личность,

           сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Даю свое согласие на обработку следующих персональных данных:

1.  Фамилия, имя, отчество.

2.  Рабочий номер телефона и e-mail.

3.  Юридический и почтовый адрес.

4.  ИНН

5.  ОГРН, дата регистрации

6.  Иные  сведения,  специально  предоставленные  мной  для  прохождении

конкурсного    отбора  по  предоставлению  субсидий  субъектам  малого  и

среднего  предпринимательства на компенсацию части лизинговых платежей по

договорам лизинга.

С   целью  прохождения  конкурсного  отбора  даю  свое  согласие  на

совершение  следующих  действий  с  моими  персональными  данными:  сбор,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

Даю  свое  согласие  на  использование  следующих  способов  обработки

моих персональных данных:

1)    с  использованием  средств  автоматизации  (автоматизированная

обработка);

2)  без  использования  средств  автоматизации (неавтоматизированная

обработка);

3) смешанная обработка.

Срок,  в течение которого действует согласие: _______________ 3 года

________________________________.

(указывается срок действия согласия)

В  случае неправомерных действий или бездействия оператора настоящее

согласие может быть отозвано мной заявлением в письменном виде.

Руководитель субъекта малого

и среднего предпринимательства________________/__________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

Исполняющий полномочия мэра Ангарского городского округа

М.Э.Головков