Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

социальной выплаты отдельных категорий

спортсменов, тренеров, включенных в списки

спортивных сборных команд, добившихся

высоких спортивных результатов"

                             Начальнику управления по физической культуре

                             и спорту комитета по социальной политике

                             и культуре администрации города Иркутска

                             ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                           при наличии)

           Форма согласия на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) спортсмена

                      (тренера) или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

  (адрес места жительства спортсмена (тренера) или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    спортсмена (тренера) или его представителя, сведения о дате выдачи

             указанного документа и выдавшем его органе)

в   соответствии   со   статьей   9   Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие    управлению  по  физической  культуре  и  спорту  комитета  по

социальной    политике    и    культуре  администрации  города  Иркутска,

находящемуся  по адресу: 664003, Россия, город Иркутск, ул. Горького, 40,

на  обработку  в  целях  предоставления  в  соответствии  с решением Думы

города    Иркутска    от   3  декабря  2018  года  N  006-20-510819/8  "О

дополнительной    мере    социальной   поддержки  в  виде  единовременной

социальной  выплаты отдельных категорий спортсменов, тренеров, включенных

в   списки  спортивных  сборных  команд,  добившихся  высоких  спортивных

результатов"    дополнительной    меры    социальной   поддержки  в  виде

единовременной социальной выплаты следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) адрес места жительства;

     3) сведения документа, удостоверяющего личность;

________________________________________________________________________;

            (указать иные сведения при необходимости)

то   есть   на   совершение  с  указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение,  передачу в Единую

государственную информационную систему социального обеспечения, а также

_________________________________________________________________________

             (указать иные действия при необходимости)

________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие  действует  со дня  его  подписания и до дня  его

отзыва в письменной форме.

     Подтверждаю,   что   мои  права  и  обязанности  в  области   защиты

персональных данных мне разъяснены.

_____________________________	_____________	"____" ________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)	(подпись)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник управления по физической культуре и спорту комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Д.А.Эверт