Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 19 января 2021 г. - Постановление администрации города Иркутска от 30 декабря 2020 г. N 031-06-910/0

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

социальной выплаты отдельных категорий

спортсменов, тренеров, включенных в списки

спортивных сборных команд, добившихся

высоких спортивных результатов"

(с изменениями от 30 декабря 2020 г.)

                                                    Начальнику управления

                                                  по физической культуре,

                                    спорту и молодежной политике комитета

                                        по социальной политике и культуре

                                            администрации города Иркутска

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии)

             Форма согласия на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) спортсмена (тренера)

                         или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (адрес места жительства спортсмена (тренера) или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   спортсмена (тренера) или его представителя, сведения о дате выдачи

                   указанного документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие  управлению по физической культуре, спорту и молодежной политике

комитета    по   социальной  политике  и  культуре  администрации  города

Иркутска,  находящемуся  по  адресу:  664003,  Россия, город Иркутск, ул.

Горького,  40,  на  обработку  в  целях  предоставления  в соответствии с

решением  Думы  города  Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510819/8

"О   дополнительной  мере  социальной  поддержки  в  виде  единовременной

социальной  выплаты отдельных категорий спортсменов, тренеров, включенных

в   списки  спортивных  сборных  команд,  добившихся  высоких  спортивных

результатов"    дополнительной    меры    социальной   поддержки  в  виде

единовременной социальной выплаты следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) адрес места жительства;

     3) сведения документа, удостоверяющего личность;

________________________________________________________________________;

                (указать иные сведения при необходимости)

     то  есть  на  совершение с указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение,  передачу в Единую

государственную информационную систему социального обеспечения, а также

_________________________________________________________________________

              (указать иные действия при необходимости)

________________________________________________________________________.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

     Подтверждаю,    что   мои  права  и  обязанности  в  области  защиты

персональных данных мне разъяснены.

_________________________	_____________	"___" _____________ 20__ г.".
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)	(подпись)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник управления по физической культуре и спорту комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Д.В.Абрамович