Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 января 2021 г. - Постановление администрации г.Иркутска от 22 января 2021 г. N 031-06-18/21

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

денежной выплаты в области физической

культуры и спорта в городе Иркутске

отдельным категориям граждан"

(с изменениями от 22 января 2021 г.)

  Форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты

                            Начальнику управления по физической культуре,

                      спорту и молодежной политике комитета по социальной

                        политике и культуре администрации города Иркутска

                             ____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия,    имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  работника

муниципального  учреждения  физической  культуры и спорта города Иркутска

                    или его представителя, контактный номер)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

     (адрес    места    жительства  работника  муниципального  учреждения

     физической культуры и спорта города Иркутска или его представителя)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

работника  муниципального  учреждения физической культуры и спорта города

Иркутска  или  его  представителя,  сведения  о  дате  выдачи  указанного

документа и выдавшем его органе)

     являющийся(аяся) (нужное отметить):

       работником  муниципального  учреждения физической культуры города

Иркутска;

       представителем  работника  муниципального  учреждения  физической

культуры города Иркутска:

________________________________________________________________________,

   (фамилия,    имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  работника

муниципального учреждения физической культуры и спорта города Иркутска)

проживающего по адресу _________________________________________________,

                    (адрес  места  жительства  работника  муниципального

                учреждения физической культуры и спорта города Иркутска)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

работника  муниципального  учреждения физической культуры и спорта города

Иркутска,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

                                     органе)

     действующий(ая) на основании _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    работника   муниципального  учреждения  культуры  города

Иркутска)

     прошу    предоставить    мне  (работнику  муниципального  учреждения

физической    культуры    и   спорта  города  Иркутска,  чьи  интересы  я

представляю)    (нужное    подчеркнуть)  дополнительную  меру  социальной

поддержки  в  виде  единовременной  денежной  выплаты  в  соответствии  с

решением  Думы города Иркутска от 7 ноября 2019 года N 007-20-020019/9 "О

дополнительной  мере  социальной поддержки в виде единовременной денежной

выплаты  в  области  физической  культуры  и  спорта  в  городе  Иркутске

отдельным  категориям  граждан"  (далее  -  выплата)  путем  перечисления

денежных  средств  на  лицевой  счет  N _____________________, открытый в

кредитной организации

_________________________________________________________________________.

                            (реквизиты банка)

     Я  (работник  муниципального учреждения физической культуры и спорта

города   Иркутска,  чьи  интересы  я  представляю)  (нужное  подчеркнуть)

работаю (работает) в должности

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование должности работника муниципального учреждения физической

                 культуры и спорта города Иркутска)

________________________________________________________________________.

  (полное наименование муниципального учреждения физической культуры

                     и спорта города Иркутска)

     С  положениями  пункта  9  решения  Думы города Иркутска от 7 ноября

2019  года  N 007-20-020019/9 "О дополнительной мере социальной поддержки

в  виде  единовременной  денежной выплаты в области физической культуры и

спорта в городе Иркутске отдельным категориям граждан" ознакомлен(а)

________________________________________________________________________.

                         (дата, подпись)

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

выплаты, прошу (нужное отметить):

       вручить  мне  лично  при  обращении  в  управление  по физической

культуре,  спорту и молодежной политике комитета по социальной политике и

культуре администрации города Иркутска;

             направить        мне        по        почтовому      адресу

_____________________________________________________

     (указать почтовый адрес)

         направить    в    форме  электронного  документа  через  портал

государственных              и        муниципальных        услуг        в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.gosuslugi.ru)

        передать  в  Единое  окно  муниципального  казенного  учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска

         передать    через    многофункциональный  центр  предоставления

государственных    и    муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую

многофункциональным    центром  в  соответствии  с  частью  1  статьи  16

Федерального  закона  от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

_____________________________    _____________   "___" __________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество            (подпись)

(последнее - при наличии)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник управления по физической культуре и спорту комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Д.В.Абрамович