Приложение N 1. Типовая форма согласия на получение персональных данных у третьих лиц

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Правилам рассмотрения запросов

субъектов персональных данных

или их представителей в министерстве

финансов Иркутской области

                   Типовая форма согласия на получение

                    персональных данных у третьих лиц

     Я, _________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных

                                  или его представителя)

     проживающий (ая) по адресу _________________________________________

     ____________________________________________________________________,

       (указывается адрес места жительства субъекта персональных данных

                             или его представителя)

     основной документ, удостоверяющий личность _________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность,

      сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                   (реквизиты доверенности или иного документа,

                     подтверждающего полномочия представителя)

     подтверждаю, что даю согласие на получение у _______________________

     ____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (наименование) третьего лица, у которого

                  будут получены персональные данные)

     ____________________________________________________________________

           (адрес места жительства (места нахождения) третьего лица,

                у которого будут получены персональные данные)

     следующих моих персональных данных: ________________________________

     ____________________________________________________________________

       (перечень персональных данных, на получение которых у третьего

              лица дается согласие субъекта персональных данных)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Получение персональных данных осуществляется в следующих целях:

     ____________________________________________________________________

           (цель получения персональных данных у третьего лица)

     ____________________________________________________________________

     следующими способами: ______________________________________________

     ____________________________________________________________________

            (предполагаемые способы получения персональных данных

                                 у третьего лица)

     _________________________________________________________

     Настоящее согласие действует с "___" ___________ 20____ года.

        Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время на

     основании   письменного   заявления. Подтверждаю,   что  мои права и

     обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     ___________________ __________ "___" ________ 20____ г.       Подпись

       (Ф.И.О. субъекта

      персональных данных

     или его представителя)