Приложение 4

Приложение 4

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 17 июля 2013 г. N 122-МПР

"Приложение 2(2)

к административному регламенту "Обеспечение

проведения ремонта индивидуальных жилых

домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих, сотрудников органов

внутренних дел Российской Федерации,

учреждений и органов уголовно-исполнительной

системы, федеральной противопожарной службы

Государственной противопожарной службы,

органов по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, таможенных

органов Российской Федерации, потерявшим кормильца"

                                Заявление

   о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

                                                    Начальнику управления

                                       министерства социального развития,

                                 опеки и попечительства Иркутской области

                                по _______________________________ району

                                                        от гражданина(ки)

                                _________________________________________

                                                                (ф.и.о.),

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                ________________________________________,

                                _________________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                                      личность заявителя,

                                _________________________________________

                                         серия, номер, кем и когда выдан)

     Прошу  в  соответствии  с  пунктом  4  части 1 статьи 9 Федерального

закона  "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов

исполнительной  власти  и  внесении изменений в отдельные законодательные

акты  Российской  Федерации"  и  постановлением  Правительства Российской

Федерации  от  27  мая 2006 года N 313 "Об утверждении Правил обеспечения

проведения  ремонта  индивидуальных  жилых  домов,  принадлежащих  членам

семей  военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,    учреждений    и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

федеральной    противопожарной   службы  Государственной  противопожарной

службы,    органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных    веществ,    таможенных    органов  Российской  Федерации,

потерявшим    кормильца"   выплатить  мне  как  члену  семьи  сотрудника,

потерявшему  кормильца, средства на проведение ремонта принадлежащего мне

индивидуального жилого дома по адресу:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     С  Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых

федеральных    органов  исполнительной  власти  и  внесении  изменений  в

отдельные    законодательные   акты  Российской  Федерации"  и  Правилами

обеспечения  проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих

членам    семей    военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних  дел

Российской    Федерации,  учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной

системы,      федеральной    противопожарной    службы    Государственной

противопожарной  службы,  органов  по  контролю за оборотом наркотических

средств  и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации,

потерявшим    кормильца,    утвержденными   постановлением  Правительства

Российской  Федерации от 27 мая 2006 года N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь

соблюдать установленные требования.

     Подтверждаю,    что    сведения,    сообщенные    мной    и    всеми

нижеподписавшимися    членами   семьи,  в  настоящем  заявлении  точны  и

исчерпывающи.

     Денежные средства прошу перечислить

     ____________________________________________________________________

                  (указываются банковские реквизиты счета

     ____________________________________________________________________

         в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

     Состав  семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на

получение  средств  на  проведение  ремонта  индивидуального жилого дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

     1) _____________________  __________________________________________

          (степень родства)                    (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     серия ________________________ N __________________________________

     выдан ______________________________________________________________

     (кем и когда выдан) ________________________________________________

     Проживает по адресу: _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     _______________________  ___________________________________________

             (дата)                      (подпись члена семьи)

     2) _____________________  __________________________________________

           (степень родства)                    (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     серия _________________________ N __________________________________

     выдан ______________________________________________________________

                                  (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     _______________________  ___________________________________________

             (дата)                      (подпись члена семьи)

     3) ______________________  _________________________________________

          (степень родства)                      (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     серия _________________________ N __________________________________

     выдан ______________________________________________________________

                               (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     _______________________  ___________________________________________

             (дата)                     (подпись члена семьи)

     _______________________  ___________________________________________

             (дата)                     (подпись заявителя)

     Даю согласие _______________________________________________________

                        (наименование управления министерства, адрес)

     на    обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении  персональных

данных,  то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     ________________  __________________  ______________________________

           (дата)      (подпись заявителя)  (фамилия, инициалы заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "_________" ________________________ 20___ г.

                             ________________________ Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

     От ___________________________________ принято заявление, документы.

         (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "_________" ________________________ 20___ г.

     Подпись специалиста _______________ Тел.: __________________________