Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 15 февраля 2019 года N 120-пп

"Приложение 9

к Порядку предоставления права

пользования участками недр

местного значения

без проведения аукциона

от 28 мая 2014 года N 254-пп

 На бланке Заявителя, с указанием              Министру    природных

 полного официального наименования,            ресурсов

 организационно-правовой формы и               и экологии  Иркутской

 места нахождения юридического лица            области

 (индивидуального предпринимателя)             от

                                               _____________________

                                               _____________________

                                               _____________________

                                               _____________________

                                 Заявка

   на предоставление права пользования участком недр местного значения

 для добычи подземных вод, используемых для целей хозяйственно-бытового

      водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или)

             огороднических некоммерческих товариществ

     Заявитель __________________________________________________________

                         (Ф.И.О., полное официальное наименование)

_________________________________________________________________________

просит  согласно подпункту "и" пункта 2   Порядка  предоставления   права

пользования  участками  недр  местного  значения  без проведения аукциона

предоставить  право  пользования  участком  недр  местного  значения  для

добычи   подземных  вод,  используемых  для  целей  хозяйственно-бытового

водоснабжения    садоводческих    некоммерческих    товариществ  и  (или)

огороднических некоммерческих товариществ.

Местоположение участка недр _____________________________________________

    (муниципальное образование, географические координаты угловых точек

              (градусы, минуты, секунды), площадь участка недр)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Характеристика земельного участка, на котором расположен участок недр

_________________________________________________________________________

        (адрес, площадь земельного участка, указание на основание

            возникновения прав пользования земельным участком)

________________________________________________________________________.

Назначение использования подземных вод __________________________________

________________________________________________________________________.

Срок эксплуатации участка недр _________________________________________.

Планируемый объем добычи, куб.м/сут. ___________________________________.

ОГРН Заявителя _________________________________________________________.

Почтовый адрес __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон (факс) ______________________, электронный адрес _______________.

ГАРАНТ:

Нумерация строк таблицы приводится в соответствии с источником

N пп	Приложения	Количество листов
1	Копия документа, подтверждающего полномочия лица на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов представителем Заявителя)
2	учредительные документы (за исключением случая, если Заявитель действует на основании типового устава, утвержденного в установленном законодательством порядке), свидетельство о государственной регистрации юридического лица или выписка из Единого государственного реестра юридических лиц - для юридического лица, выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для индивидуального предпринимателя, выданных не позднее чем за три месяца до даты подачи заявки
3	свидетельство о постановке на учет в налоговом органе
4	справка налогового органа об отсутствии задолженности по уплате налогов, сборов и иных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды
5	обзорная карта участка недр масштаба от 1:100000 до 1:200000 на топографической основе, содержащая населенные пункты, дорожную сеть, озера и реки формата А4
6	схема расположения участка недр масштаба от 1:10000 до 1:100000 на топографической основе с контуром участка недр в виде многоугольника, позволяющей однозначно определить его местоположение, с условными обозначениями и с указанием географических координат угловых точек участка недр или водозаборных скважин (градусы, минуты, секунды) в системах геодезических координат 1942 года (СК-42) и WGS84 формата А4, дополнительно указывается расположение всех водозаборных скважин в пределах участка недр с указанием географических координат угловых точек (градусы, минуты, секунды) в системах географических координат 1942 года (СК-42) и WGS84 и, если скважины используются в целях питьевого водоснабжения, существующие или предполагаемые границы зон санитарной охраны водозаборов 1, 2 и 3-го поясов
7	документ, подтверждающий право на земельный участок, в границах которого расположен участок недр (свидетельство о регистрации права собственности на земельный участок, договор купли-продажи земельного участка, акт органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области)
8	согласие правообладателя земельного участка, на территории которого расположен заявленный участок недр, о возможности использования земельного участка с заявленной целью
9	паспорт (при наличии) водозаборного сооружения, содержащий сведения и (или) сведения: о бурении, конструкции и опробовании скважин; об используемом водоподъемном оборудовании; о контрольно-измерительном оборудовании для ведения регулярных наблюдений за режимом отбора подземных вод (при наличии); о режиме эксплуатации водозаборных скважин за последний год (водоотбор, уровни, качество подземных вод (при наличии), подтвержденное протоколами лабораторных испытаний, выполненных в аккредитованных организациях): о надкаптажных (надскважинных) сооружениях (при наличии); о запасах (с указанием реквизитов протокола утверждения запасов) подземных вод на участке недр (при наличии)
10	сведения о собственнике земельного участка, в границах которого находится участок недр (реквизиты правоустанавливающих документов, кадастровые номера земельных участков, сведения о лесничествах, участковых лесничествах, участках (урочищах) с указанием номеров кварталов для участков недр, расположенных на землях лесного фонда
17	расчет и обоснование заявленной потребности в подземных водах с учетом перспективы развития
18	пояснительная записка, содержащая сведения о гидрогеологических условиях района и эксплуатируемом водоносном горизонте, а также о ресурсной обеспеченности водоотбора в объеме заявленной потребности

_________________________    _____________    ___________________________

Должность уполномоченного     (подпись)                (Ф.И.О.)

лица Заявителя

М.П.

_____________________

        (дата)

".