Приложение. Форма согласия (несогласия) на обмен информацией по проведенному тестированию на коронавирусную инфекцию

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено приложением с 16 октября 2020 г. - Указ Губернатора Иркутской области от 16 октября 2020 г. N 290-уг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Правилам поведения при введении режима

повышенной готовности на территории

Иркутской области, на которой существует

угроза возникновения чрезвычайной ситуации

в связи с распространением новой

коронавирусной инфекции (COVID-19)

(Порядку передвижения на территории

Иркутской области лиц и транспортных средств,

за исключением транспортных средств,

осуществляющих межрегиональные перевозки)

                         Форма согласия (несогласия) 

           на обмен информацией по проведенному тестированию 

                        на коронавирусную инфекцию

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

                (адрес места регистрации и места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер мобильного телефона ______________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность,

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (наименование и адрес организации)

занимаемая должность ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

место учебы по очной форме ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование и адрес образовательной организации)

медицинская организация по месту жительства, к которой прикреплен _______

________________________________________________________________________,

          (наименование и адрес медицинской организации)

при проведении тестирования на коронавирусную инфекцию __________________

                                                   (согласен/не согласен)

на обмен информацией и документацие