Приложение 4

Приложение 4

к приказу министерства

по молодежной политике Иркутской области

от 15.09.2021 г. N 32-мпр

"Приложение 1

к Положению об организации и проведении

областной спортивной игры "Юный спасатель"

         Заявка команды N _______ от "___"___________ 20___ г

_____________________________________________________________________

            (наименование муниципального образования)

_____________________________________________________________________

             (наименование организации)

_____________________________________________________________________

                 (наименование команды)

для участия

в областной спортивной игре "Юный спасатель"

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Состояние здоровья	Виза врача и его личная печать
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Руководитель
8.

Всего допущено к соревнованиям ________________ участников.

Врач _______________________              __________________________ М.П.

(ФИО полностью)                                        (Подпись)

Руководитель

команды                         _________________________________________

(ФИО полностью)

_________________________      __________________________________________

(Телефон)                                              (Подпись)

Реквизиты                                                            М.П.

организации         _____________________________________________________

(индекс, адрес, телефон)

Руководитель органа по делам

молодежи:                              __________________________________

Муниципального                                      (Подпись) (ФИО)

образования

Иркутской                                                      М.П.

области                             _____________________________________

(Должность)

"___"____________ 20___ г.".

Министр по молодежной политике Иркутской области

М.М.Цыганова