Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Порядку предоставления дополнительной меры
социальной поддержки Почетным гражданам
города Иркутска в виде компенсации расходов,
связанных с осуществлением платных медицинских
консультаций (обследований) Почетного гражданина
города Иркутска, его платного лечения и (или)
приобретения лекарственных препаратов для его лечения
Форма заявления о предоставлении компенсации расходов,
связанных с осуществлением платных медицинских консультаций
(обследований) Почетного гражданина города Иркутска,
его платного лечения и (или) приобретения лекарственных
препаратов для его лечения
Начальнику департамента здравоохранения
и социальной помощи населению комитета
по социальной политике и культуре
администрации города Иркутска
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
_______________________________________
Заявление
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)
проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,
(адрес места жительства Почетного гражданина
города Иркутска или его представителя)
основной документ, удостоверяющий личность ______________________________
________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность
Почетного гражданина города Иркутска или его представителя,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
являющийся(аяся) (нужное отметить):
+-+
+-+ Почетным гражданином города Иркутска;
+-+
+-+ представителем Почетного гражданина города Иркутска:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина
города Иркутска)
проживающего (ей) по адресу _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)
основной документ, удостоверяющий личность ______________________________
________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность
Почетного гражданина города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного
документа и выдавшем его органе)
действующий(ая) на основании ____________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего
_________________________________________________________________________
полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска)
Контактный телефон _________________________
В соответствии с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,
утвержденным решением Думы города Иркутска от 14 декабря 2012 года N
005-20-410681/2, прошу предоставить (нужное отметить):
+-+
+-+ мне, Почетному гражданину города Иркутска;
+-+
+-+ Почетному гражданину города Иркутска, чьи интересы я представляю
дополнительную меру социальной поддержки в виде компенсации расходов,
связанных с осуществлением (нужное отметить):
+-+
+-+ платных медицинских консультаций (обследований) Почетного гражданина
города Иркутска;
+-+
+-+ платного лечения Почетного гражданина города Иркутска;
+-+
+-+ приобретения лекарственных препаратов для лечения Почетного
гражданина города Иркутска.
Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления
дополнительной меры социальной поддержки (нужное отметить):
+-+
+-+ вручить мне лично при обращении в Департамент;
+-+
+-+ направить мне по почтовому адресу __________________________________;
(указать почтовый адрес)
+-+
+-+ направить в форме электронного документа через единый портал
государственных и муниципальных услуг;
+-+
+-+ переда
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.