Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении компенсации расходов, связанных с осуществлением платных медицинских консультаций (обследований) Почетного гражданина города Иркутска, его платного лечения и (или) приобретения лекарственных препаратов для его лечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде компенсации расходов,

связанных с осуществлением платных медицинских

консультаций (обследований) Почетного гражданина

города Иркутска, его платного лечения и (или)

приобретения лекарственных препаратов для его лечения

        Форма заявления о предоставлении компенсации расходов,

     связанных с осуществлением платных медицинских консультаций

         (обследований) Почетного гражданина города Иркутска,

       его платного лечения и (или) приобретения лекарственных

                     препаратов для его лечения

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению комитета

                                  по социальной политике и культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

                                  _______________________________________

                            Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

           Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

                           (адрес места жительства Почетного гражданина

                               города Иркутска или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

      Почетного гражданина города Иркутска или его представителя,

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

+-+

+-+ Почетным гражданином города Иркутска;

+-+

+-+ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина

                         города Иркутска)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

 Почетного гражданина города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного

                  документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

                    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________

     полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска)

Контактный телефон _________________________

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от 14 декабря 2012 года N

005-20-410681/2, прошу предоставить (нужное отметить):

+-+

+-+ мне, Почетному гражданину города Иркутска;

+-+

+-+ Почетному гражданину города   Иркутска, чьи   интересы я  представляю

дополнительную меру социальной  поддержки  в  виде  компенсации расходов,

связанных с осуществлением (нужное отметить):

+-+

+-+ платных медицинских  консультаций (обследований) Почетного гражданина

города Иркутска;

+-+

+-+ платного лечения Почетного гражданина города Иркутска;

+-+

+-+ приобретения   лекарственных    препаратов  для   лечения   Почетного

гражданина города Иркутска.

Информацию     и  (или)   документы,   необходимые   для   предоставления

дополнительной меры социальной поддержки (нужное отметить):

+-+

+-+ вручить мне лично при обращении в Департамент;

+-+

+-+ направить мне по почтовому адресу __________________________________;

                                           (указать почтовый адрес)

+-+

+-+ направить   в  форме  электронного  документа  через   единый  портал

государственных и муниципальных услуг;

+-+

+-+ передать    в  Единое   окно   муниципального   казенного  учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

+-+

+-+ передать      через    многофункциональный     центр   предоставления

государственных и     муниципальных  услуг,   организацию,   привлекаемую

многофункциональным центром   в   соответствии   с   частью 1.1 статьи 16

Федерального   закона   от  27 июля   2010 года N 210-ФЗ "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска
	копия документа, удостоверяющего личность представителя Почетного гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска)
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска)
	копии документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату медицинских консультаций (обследований) Почетного гражданина города Иркутска, его лечения и (или) приобретения лекарственных препаратов для его лечения __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (указать документы, подтверждающие произведенные расходы)
	медицинская справка либо иной документ, подтверждающий необходимость лечения Почетного гражданина города Иркутска и (или) приобретения лекарственных препаратов для его лечения
	справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска
	копия удостоверения Почетного гражданина города Иркутска
	копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

Дата ______________                     Подпись ___________________