Приложение N 16. Образец заявления о заключении договора на размещение площадок для дрессировки собак, площадок для выгула собак, а также голубятен на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 16
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец заявления
о заключении договора на размещение площадок для дрессировки собак, площадок для выгула собак, а также голубятен на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

_________________________________________________________________

 (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подаётся заявление)

_________________________________________________________________

 (наименование и реквизиты юридического лица, индивидуального

 предпринимателя; фамилия, имя, отчество и паспортные данные

 физического лица (представителя заявителя), в том числе

              действующего на основании доверенности)

Заявление

 В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора)

 Краснодарского края от 6 июля 2015 года N 627 "Об установлении

 Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных

 участках, находящихся в государственной или муниципальной

 собственности, без предоставления земельных участков и установления

 сервитутов на территории Краснодарского  края" прошу заключить

 договор на размещение объекта:

_________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

 на земельном участке, находящемся в государственной или

 муниципальной собственности, расположенном по адресу:

__________________________________________________________________

 (Краснодарский край, район, городское или сельское поселение,

                                         улица)

 1. Сведения о заявителе:

 1.1. Юридическое лицо:

 Наименование:_____________________________________________________

 Место нахождения:  _______________________________________________

 Организационно-правовая форма:____________________________________

 ОГРН:_____________________________________________________________

 ИНН:______________________________________________________________

 Почтовый адрес:___________________________________________________

 Адрес электронной почты:__________________________________________

 Номер телефона:___________________________________________________

 1.2. Индивидуальный предприниматель:______________________________

 Фамилия:__________________________________________________________

 Имя:______________________________________________________________

 Отчество:_________________________________________________________

 Реквизиты документа, удостоверяющего  личность:

___________________________________________________________________

 Адрес регистрации:

___________________________________________________________________

 Адрес места жительства:

___________________________________________________________________

 ОГНИП:____________________________________________________________

 ИНН:______________________________________________________________

 Адрес электронной почты:__________________________________________

 Номер телефона:___________________________________________________

 1.3. Физическое лицо:_____________________________________________

 Фамилия:__________________________________________________________

 Имя:______________________________________________________________

 Отчество:_________________________________________________________

 Место жительства:_________________________________________________

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность_____________________

 ИНН (при наличии):________________________________________________

 Адрес электронной почты:

___________________________________________________________________

 Номер телефона:

___________________________________________________________________

 1.4. Представитель заявителя:

 Фамилия:__________________________________________________________

 Имя:______________________________________________________________

 Отчество:_________________________________________________________

 Место жительства: ________________________________________________

 Реквизиты документа, удостоверяющего  личность:

___________________________________________________________________

 Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

___________________________________________________________________

 Почтовый адрес: __________________________________________________

 Адрес электронной почты:__________________________________________

 Номер телефона:___________________________________________________

 2. Сведения о земельном участке:

 Кадастровый номер земельного участка:

 __________________________________________________________________

 Кадастровый номер квартала (в случае если земельный участок не

 сформирован):

___________________________________________________________________

 Адрес (адресные ориентиры земельного  участка):

___________________________________________________________________

 Срок  использования  земельного  участка  в  связи  с   размещением

 объекта:

___________________________________________________________________

 Подтверждаю  свое  согласие  на  автоматизированную, а также без

 использования средств автоматизации обработку персональных данных в

 соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля

 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и иным законодательством

 Российской Федерации и законодательством Краснодарского края.

 Ответственность за достоверность представляемых в уполномоченный

 орган______________________________  сведений и документов несу

 лично в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 К заявлению приложены следующие документы:

 1. ___________________________________ на _______л.в _____экз.,

 2. ___________________________________ на _______л.в _____экз.,

 3. ___________________________________ на _______л.в _____экз.,

_____________               _________________________

   (подпись)                  (расшифровка подписи)

 М.П. (печать - при наличии)