Приложение N 11. Образец заполнения заявления о заключении договора на размещение передвижных цирков, передвижных зоопарков и передвижных луна-парков, а также сезонных аттракционов

Приложение N 11
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец
заполнения заявления о заключении договора на размещение передвижных цирков, передвижных зоопарков и передвижных луна-парков, а также сезонных аттракционов

Главе муниципального образования город Первышову Евгению Алесеевичу

(Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подаётся заявление)

 Иванова Ивана Ивановича

 (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического

                       лица/представителя заявителя)

Заявление

 В соответствии с  постановлением  главы  администрации  (губернатора)

 Краснодарского края от 06.07.2015 N 627 "Об  установлении   Порядка и

 условий  размещения  объектов  на  землях  или  земельных   участках,

 находящихся в государственной или  муниципальной  собственности,  без

 предоставления  земельных  участков  и  установления    сервитутов на

 территории Краснодарского края" прошу заключить договор на размещение

 сезонный аттракцион

 (вид объекта)

 на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной

 собственности.

 1. Сведения о заявителе

 1.1. Физические лица:

 Фамилия:   Петров

 Имя: Алексей

 Отчество:   Алексеевич

 Место жительства: г. Краснодар, ул. им. 40-летия Победы, 50, кв.3

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность:  паспорт  0320  456258,

 выдан 15.07.2001 УВД по городу Краснодару

 Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

 государственном реестре  индивидуальных предпринимателей (в  случае

 если заявителем является индивидуальный предприниматель)

 Почтовый адрес: 350000, г. Краснодар , ул. им. 40-летия Победы, 50,

кв.3

 Адрес электронной почты: tsd15@mail.ru

 Номер телефона:  2552525

 1.2. Юридические лица:

 Наименование:  ООО "Ромашка"

 Место нахождения:  г. Краснодар, ул. Рашпилевская, 179

 Организационно-правовая     форма:     общество     с     ограниченной

 ответственностью

 ОГРН: 11124578741

 ИНН: 231232

 Почтовый адрес: 350000,  г. Краснодар,  ул. им. 40-летия  Победы,  50,

 кв.3

 Адрес электронной почты: tsd15@mail.ru

 Номер телефона:  2552525

 1.3. Представитель заявителя:

 Фамилия:   Иванов

 Имя:     Пётр

 Отчество:  Николаевич

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт 0320 456258,

 выдан 15.07.2001 УВД по городу Краснодару

 Реквизиты документа, подтверждающего полномочия: приказ  о  назначении

 директора от 25.01.2017

 Почтовый адрес: 350000, г. Краснодар,  ул. им. 40-летия

Победы, 50, кв.3

 Адрес электронной почты: tsd15@mail.ru

 Номер телефона:  2552525

 2. Сведения о земельном участке:

 Кадастровый     номер     земельного 23:43:0000000:32

 участка:

 Кадастровый номер  квартала  (в  случае  если  земельный   участок не

 сформирован):

 Адрес   (адресные   ориентиры    земельного ул. Северная , 141

 участка):

 Срок использования земельных участков в связи с размещением объекта:

 шесть месяцев

 3. Сведения об объекте:

 Вид объекта: игровая надувная комната для развлечения в  общественном

 месте

 Количество объектов: один

 Обоснование необходимости  размещения  объекта:  организация  детского

 досуга и отдыха

 4. Дополнительные сведения:

 Способ получения результата рассмотрения лично

 заявления:

 В соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

 персональных данных" в целях рассмотрения настоящего заявления

 я,  Иванов Иван Иванович

       (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)

 даю согласие на обработку моих персональных данных.

                                        __________________

                                             (подпись)