Приложение N 20. Образец заявления о заключении договора на размещение пожарных водоемов и мест сосредоточения средств пожаротушения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

Приложение N 20
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец заявления
о заключении договора на размещение пожарных водоемов и мест сосредоточения средств пожаротушения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

_________________________________________________________________

  (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подаётся заявление)

_________________________________________________________________

                (наименование юридического лица/фамилия,

     имя, отчество физического лица/представителя заявителя)

Заявление

 В соответствии с постановлением главы администрации

(губернатора) Краснодарского края от 06.07.2015 N 627

"Об установлении Порядка и условий размещения объектов на

землях или земельных участках, находящихся в государственной

или муниципальной собственности, без предоставления земельных

участков и установления сервитутов на территории Краснодарского

края" прошу заключить договор на размещение ____________________

                                                 (вид объекта)

на земельном участке, находящемся в государственной или

муниципальной собственности.

 1. Сведения о заявителе

 1.1. Физические лица:

Фамилия: ___________________________________________________________

Имя: _______________________________________________________________

Отчество: ___________________________________________________________

Место жительства: ___________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ______________________

Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

государственном

реестре индивидуальных предпринимателей (в случае если заявителем

является индивидуальный предприниматель): __________________________

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Номер телефона: ____________________________________________________

 1.2. Юридические лица:

Наименование: ______________________________________________________

Место нахождения: __________________________________________________

Организационно-правовая форма: _____________________________________

ОГРН: ______________________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Номер телефона: ____________________________________________________

 1.3. Представитель заявителя:

Фамилия: ___________________________________________________________

Имя: ________________________________________________________________

Отчество: ___________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ______________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия: ____________________

Почтовый адрес: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ____________________________________________

Номер телефона: _____________________________________________________

2. Сведения о земельном участке:

Кадастровый номер земельного участка: _______________________________

Кадастровый номер квартала (в случае если земельный участок не

сформирован): _______________________________________________________

Адрес (адресные ориентиры земельного участка): ______________________

Срок использования земельных участков в связи с размещением объекта:

_____________________________________________________________

3. Сведения об объекте:

Вид объекта: _________________________________________________________

Количество объектов: _________________________________________________

Обоснование необходимости размещения объекта: ________________________

4. Дополнительные сведения:

способ получения результата рассмотрения заявления____________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" в целях рассмотрения настоящего заявления я,

__________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)

даю согласие на обработку моих персональных данных __________________

                                                        (подпись)