Приложение N 24. Образец заявления о заключении договора на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешение на строительство, на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

Приложение N 24
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец
заявления о заключении договора на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешение на строительство, на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

_________________________________________________________________

 (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подается заявление)

_________________________________________________________________

                 (наименование юридического

             лица/фамилия, имя, отчество физического

                 лица/представителя заявителя)

Заявление

 В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора)

Краснодарского края от 06.07.2015 N 627 "Об установлении Порядка

и условий размещения объектов на землях или земельных участках,

находящихся в государственной или муниципальной собственности,

без предоставления земельных участков и установления сервитутов

на территории Краснодарского края" прошу заключить договор на

размещение пункта весового контроля автомобилей, для размещения

которого не требуется разрешение на строительство, на земельном

участке, находящемся в государственной или муниципальной

собственности.

 1. Сведения о заявителе

 1.1. Физические лица:

 Фамилия: _________________________________________________________

 Имя: _____________________________________________________________

 Отчество: ________________________________________________________

 Место жительства: ________________________________________________

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ___________________

 Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

государственном реестре индивидуальных предпринимателей

(в случае если заявителем является индивидуальный предприниматель):

 _________________________________________________________________

 Почтовый адрес: __________________________________________________

 Адрес электронной почты: _________________________________________

 Номер телефона: __________________________________________________

 1.2. Юридические лица:

 Наименование: ____________________________________________________

 Место нахождения: ________________________________________________

 Организационно-правовая форма: ___________________________________

 ОГРН: ____________________________________________________________

 ИНН: _____________________________________________________________

 Почтовый адрес: __________________________________________________

 Адрес электронной почты: _________________________________________

Номер телефона: ___________________________________________________

1.3. Представитель заявителя:

Фамилия: __________________________________________________________

Имя: ______________________________________________________________

Отчество: _________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия: __________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________

Номер телефона: ___________________________________________________

2. Сведения о земельном участке:

Кадастровый номер земельного участка: _____________________________

Кадастровый номер квартала (в случае если земельный участок не

сформирован): _____________________________________________________

Адрес (адресные ориентиры земельного участка): ____________________

Срок использования земельных участков в связи с размещением

объекта:

__________________________________________________________________

3. Вид пункта весового контроля автомобилей: _____________________

__________________________________________________________________

             (стационарный пункт весового контроля,

               передвижной пункт весового контроля)

4. Дополнительные сведения:

Способ получения результата рассмотрения заявления:

__________________________________________________________________

"____" ____________ 20__ года

_________________________________________________________________

      (Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя, подпись)