Приложение N 23. Образец заполнения заявления о заключении договора на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

Приложение N 23
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец заполнения
заявления о заключении договора на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

 Главе муниципального образования город Первышову Евгению

 Алексеевичу

 (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подаётся заявление)

 Иванова Ивана Ивановича

         (наименование юридического  лица/фамилия,  имя,

         отчество  физического лица/представителя заявителя)

Заявление

 В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора)

Краснодарского края от 06.07.2015 N 627 "Об установлении Порядка и

условий размещения объектов на землях или земельных участках,

находящихся в государственной или муниципальной собственности, без

предоставления земельных участков и установления сервитутов на

территории Краснодарского края" прошу заключить договор на размещение

зарядной станции  (терминала) для электротранспорта на земельном

участке, находящемся в государственной или муниципальной

собственности.

 1. Сведения о заявителе

 1.1. Физические лица:

 Фамилия: Иванов

 Имя: Иван

 Отчество:  Иванович

 Место жительства: г. Краснодар, ул. им. 40-летия Победы,50, кв.3

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт 0320 456258,

 выдан 15.07.2001 УВД по городу Краснодару

 Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

 государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае если

 заявителем является индивидуальный предприниматель):

 Почтовый адрес: 350000, г. Краснодар, ул. им. 40-летия Победы,50,

кв.3

 Адрес электронной почты: tsd15@mail.ru

 Номер телефона:  2552525

 1.2. Юридические лица:

 Наименование:  ООО "Ромашка"

 Место нахождения:  г. Краснодар, ул. Рашпилевская, 179

 Организационно-правовая форма: общество с ограниченной

 ответственностью

 ОГРН: 111245787471

 ИНН: 231232

 Почтовый адрес: 350000,г. Краснодар, ул. им. 40-летия

Победы. 50, кв.3

 Адрес электронной почты: tsd15@mail.ru

 Номер телефона: 2552525

 1.3. Представитель заявителя:

 Фамилия: Иванов

 Имя: Пётр

 Отчество: Николаевич

 Реквизиты документа, подтверждающего полномочия: приказ о назначении

 директора от 25.01.2017

 Почтовый адрес: 350000, г. Краснодар, ул. им. 40-летия

Победы, 50, кв.3

 Адрес электронной почты: tsd15@mail.ru

 Номер телефона:  2552525

 2. Сведения о земельном участке:

 Кадастровый номер земельного 23:43:0000000:32

 участка:

 Кадастровый номер квартала (в случае если земельный участок не

 сформирован):

 Адрес (адресные ориентиры земельного Северная, 141 участка):

 Срок использования земельных участков в связи с размещением объекта:

 шесть месяцев

 3. Сведения об объекте:

 Вид объекта:  пункт весового контроля

 Количество объектов: 2

 Объект размещается на: станции АЗС

          (АЗС, станции  технического   обслуживания, на

             стоянке автомобилей бизнес - и торговых

                    центров, в жилом районе)

 4. Дополнительные сведения:

 Способ получения результата рассмотрения заявления лично в МФЦ