Приложение N 15. Образец заполнения заявления о заключении договора на размещение пунктов приёма вторичного сырья, для размещения которых не требуется разрешения на строительство, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

Приложение N 15
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец заполнения
заявления о заключении договора на размещение пунктов приёма вторичного сырья, для размещения которых не требуется разрешения на строительство, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

Главе муниципального образования город Краснодар Первышову Евгению Алексеевичу_

___________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подаётся заявление)

Индивидуального предпринимателя Иванова Ивана Ивановича

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя/представителя заявителя)

Заявление

 В соответствии с постановлением  главы  администрации (губернатора)

Краснодарского края от 06.07.2015 N 627 "Об установлении Порядка и

условий  размещения  объектов  на  землях  или  земельных участках,

находящихся в государственной или муниципальной собственности, без

предоставления земельных участков и установления сервитутов на

территории Краснодарского края" прошу заключить договор на

размещение пункта приёма вторичного сырья (макулатуры)

 (вид объекта)

 на   земельном   участке,   находящемся   в      государственной или

 муниципальной собственности.

 1. Сведения о заявителе

 1.1. Физические лица:

 Фамилия:     Иванов

 Имя:     Иван

 Отчество:  Иванович

 Место жительства: 350000,г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт 4763

 400413, выдан 24.01.2004 УВД по городу  Краснодару

 Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

 государственном реестре индивидуальных  предпринимателей (в случае

 если заявителем является индивидуальный предприниматель):

 Почтовый   адрес: 350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318

 Адрес электронной почты: jhfhf@mail.ru

 Номер телефона:  2569874

 1.2. Юридические лица:

 Наименование: ООО "Солнышко"

 Место нахождения: 350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318

 Организационно-правовая форма: общество с  ограниченной

ответственностью

 ОГРН:   12457853546

 ИНН:    23005231

 Почтовый адрес: 350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318

 Адрес электронной почты: jhfhf@mail.ru

 Номер телефона:  2569874

 1.3. Представитель заявителя:

 Фамилия:   Иванов

 Имя:   Михаил

 Отчество:  Петрович

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт 4673

 564123, выдан 27.10.2001 УВД по городу

 Краснодару

 Реквизиты документа, подтверждающего полномочия: приказ о назначении

 на должность директора от 13.03.2016

 N 75

 Почтовый адрес:  345000, г. Краснодар, ул. Севастопольская, 25, кв.11

 Адрес электронной почты: jhfhf@mail.ru

 Номер телефона:  2569874

 2. Сведения о земельном участке:

 Кадастровый номер земельного 23:43:0000000000:8

 участка:

 Кадастровый номер квартала (в случае если земельный участок не

 сформирован):

_____________________________________________________________________

 Адрес (в случае отсутствия адреса необходимо указывать местоположение

 земельного участка  с  обязательным  указанием   координат   четырёх

 поворотных  точек  в  системе  GPS  для  размещения     пункта приема

 вторичного

 сырья):_____________________________________________________________

 Срок использования земельного участка для размещения пункта приёма

 вторичного сырья до "31" декабря 2017 г.

 включительно

 3. Сведения об объекте:

 Вид объекта: пункт приёма вторичного сырья

 Количество объектов:  один

 Обоснование необходимости размещения повторная переработка объекта:

 В соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

 персональных данных" в целях рассмотрения настоящего заявления

 я,  Иванов Иван Иванович

     (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)

 даю согласие на обработку моих персональных данных

                                        ______________

                                          (подпись)

При этом сообщаю:

Планируемый к размещению объект представляет собой пункт приёма вторичного сырья, согласно схеме его размещения, соответствующей документам территориального планирования и градостроительного зонирования (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов" и Санитарными правилам по сбору, хранению, транспортировке и первичной обработке вторичного сырья, утверждёнными Главным государственным санитарным врачом СССР от 22.01.1982 N 2524-82).

Гарантирую, что размещение и планировка объекта, его техническая оснащенность отвечает санитарным, противопожарным, экологическим и другим нормам и правилам, условиям приема, хранения и перевозки вторичного сырья, а также обеспечены надлежащие условия труда и правила личной гигиены работников.

Приложение:

1.

Копия паспорта

на

5

л. в

1

экз.,

2.

Схема размещения объекта

на

6

л. в

1

экз.,

3.

на

л. в

экз.

М.П. /

"

19

"

ноября

20

17

года

(при наличии печати) (Ф.И.О.) подпись