Приложение N 21. Образец заявления о заключении договора на размещение пожарных водоемов и мест сосредоточения средств пожаротушения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

Приложение N 21
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец заявления
о заключении договора на размещение пожарных водоемов и мест сосредоточения средств пожаротушения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство

Главе муниципального образования город Первышову Евгению Алексеевичу

(Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подаётся заявление)

Иванова Ивана Ивановича

____________________________________________________________________

            (наименование юридического лица/фамилия,

     имя, отчество физического лица/представителя заявителя)

Заявление

 В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора)

Краснодарского края от 06.07.2015 N 627 "Об установлении Порядка и

условий размещения объектов на землях или земельных участках,

находящихся в государственной или муниципальной собственности,

без предоставления земельных участков и установления сервитутов

на территории Краснодарского края" прошу заключить договор на

размещение пожарного водоёма

              (вид объекта)

на земельном участке, находящемся в государственной или

муниципальной собственности.

1. Сведения о заявителе

1.1. Физические лица:

 Фамилия:           Петров

 Имя:               Алексей

 Отчество:          Алексеевич

 Место жительства:  г. Краснодар, ул. им. 40-летия Победы, 50,

кв.3

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

паспорт  0320  456258,

выдан 15.07.2001 УВД по городу Краснодару

Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае

если заявителем является индивидуальный предприниматель):

Почтовый адрес: 350000 г. Краснодар, ул. 40-летия Победы,

50, кв.3

Адрес электронной почты:tsd15@mail.ru

Номер телефона:2552525

1.2. Юридические лица:

Наименование: ООО Ромашка

Место нахождения: г. Краснодар, ул. Рашпилевская, 179

Организационно-правовая форма: общество с ограниченной

ответственностью

ОГРН:11124578741

ИНН: 231232

Почтовый адрес: 350000 г. Краснодар,

ул. им. 40-летия Победы, 50, кв.3

Адрес электронной почты:tsd15@mail.ru

Номер телефона: 2552525

1.3. Представитель заявителя:

Фамилия: Иванов

Имя: Пётр

Отчество: Николаевич

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия: приказ о

назначении директора от 25.01.2017

Почтовый адрес: 350000 г. Краснодар, ул. им. 40-летия

Победы, 50, кв.3

Адрес электронной почты: tsd15@mail.ru

Номер телефона: 2552525

2. Сведения о земельном участке:

Кадастровый номер земельного участка: 23:43:0000000:32

Кадастровый номер квартала (в случае если земельный участок

не сформирован):

Адрес (адресные ориентиры земельного участка):

ул. Северная, 141

Срок использования земельных участков в связи с

размещением объекта: шесть месяцев

3. Сведения об объекте:

 Вид объекта:         пожарный водоём

 Количество объектов: 1

 Обоснование необходимости размещения объекта:

4. Дополнительные сведения:

Способ получения результата рассмотрения заявления: лично

в МФЦ

В соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях

рассмотрения настоящего заявления я, Иванов Иван Иванович,

(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)

даю согласие на обработку моих персональных данных

                                      ____________________

                                           (подпись)