Приложение N 17. Образец заявления о заключении договора на размещение площадок для дрессировки собак, площадок для выгула собак, а также голубятен на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 17
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец
заявления о заключении договора на размещение площадок для дрессировки собак, площадок для выгула собак, а также голубятен на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Главе муниципального образования город Первышову Евгению Алексеевичу

 (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подаётся заявление)

 Иванова Ивана Ивановича, паспорт 0230 562321, выдан 24.07.2002  УВД

 по городу Краснодару

   (наименование и реквизиты юридического лица, индивидуального

    предпринимателя; фамилия, имя, отчество и паспортные данные

       физического лица (представителя заявителя), в том числе

              действующего на основании доверенности)

Заявление

  В соответствии с постановлением главы  администрации  (губернатора)

 Краснодарского края от 6 июля  2015  года  N 627  "Об  установлении

 Порядка и условий  размещения  объектов  на  землях  или  земельных

 участках,   находящихся   в   государственной   или   муниципальной

 собственности, без предоставления земельных участков и установления

 сервитутов  на  территории  Краснодарского  края"  прошу  заключить

 договор на размещение

 объекта: площадка для дрессировки собак

                            (наименование объекта)

 на земельном участке, находящемся в государственной или

 муниципальной

 собственности, расположенном по адресу:

 г. Краснодар, Центральный внутригородской округ, ул. Воронежская,

 18,  23:43:00000:52, 1000 кв. м

               (Краснодарский  край, район, городское

                     или сельское поселение, улица)

 1. Сведения о заявителе:

 1.1. Юридическое лицо:

 Наименование:  ООО" Ромашка"

 Место нахождения:  г. Краснодар, ул. Ставропольская, 18, кв.35

 Организационно-правовая форма: общество с ограниченной

 ответственностью

 ОГРН:    45629436470

 ИНН:   231002356

 Почтовый адрес: 350000, г. Краснодар, ул. Ставропольская,18, кв.35

 Адрес электронной почты: jlkjlh@mail.ru

 Номер телефона:  2658942

 1.2. Индивидуальный предприниматель:

 Фамилия:   Иванов

 Имя:  Иван

 Отчество:  Иванович

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт  2305  562013

 выдан          24.07.2005          УВД           по           городу

 Краснодару____________________________

 Адрес регистрации: г. Краснодар, ул. Ставропольская, 18, кв.35

 Адрес            места г. Краснодар, ул. Ставропольская, 18, кв.35

 жительства:

 ОГНИП:    45629436470

 ИНН:   231002356

 Адрес электронной почты: jlkjlh@mail.ru

 Номер телефона:  2658942

 1.3. Физическое лицо:

 Фамилия:   Иванов

 Имя:  Иван

 Отчество:  Иванович

 Место жительства: г. Краснодар, ул. Ставропольская, 18, кв.35

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт

 2305 562013,выдан 24.07.2005 УВД по городу Краснодару

 ИНН (при наличии): 231002356

 Адрес электронной почты: jlkjlh@mail.ru

 Номер телефона:   2658942

 1.4. Представитель заявителя:

 Фамилия:   Петров

 Имя:  Сергей

 Отчество:  Иванович

 Место жительства: г. Краснодар, ул. Ставропольская, 18, кв.35

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт 2305  562013,

 выдан 24.07.2005 УВД по городу  Краснодар

 Почтовый адрес: 350000, г. Краснодар, ул. Ставропольская,18. кв.35

 Адрес электронной почты:  jlkjlh@mail.ru

 Номер телефона:  2658942

 2. Сведения о земельном участке:

 Кадастровый номер земельного участка:

 23:43:0000000:52,

 Кадастровый номер квартала (в  случае  если  земельный   участок не

 сформирован):

 Адрес (адресные ориентиры земельного ул. Севастопольская,

 участка): 123

 Срок использования земельного участка в связи с размещением

 объекта:

 пять месяцев

  Подтверждаю своё согласие на автоматизированную, а также без

 использования средств автоматизации, обработку персональных данных

 в соответствии с Федеральным законом Российской  Федерации от 27

 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и иным

 законодательством Российской Федерации и законодательством

 Краснодарского края.

 Ответственность за достоверность  представляемых  в  уполномоченный

 орган ____________________________________  сведений  и  документов

 несу лично в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 К заявлению приложены следующие документы:

 1. Копия паспорта на 8 л в 1 экз.

 2. Приказ о назначении на должность на 1 л в 1 экз.

 3. ИНН на 1 л в 1 экз.

                                             Иванов И.И

               (подпись)                  (расшифровка подписи)

 М.П. (печать - при наличии)