Приложение N 5. Образец заполнения заявления о заключении договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец
заполнения заявления о заключении договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

Главе муниципального образования город Первышову Евгению Алексеевичу

___________________________________________________________________

 (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подаётся заявление)

Общества с ограниченной ответственностью "Ромашка"

___________________________________________________________________

(наименование и реквизиты юридического лица, индивидуального

предпринимателя; фамилия, имя, отчество и паспортные данные физического

лица (представителя заявителя), в том числе действующего на основании

доверенности, заверенной в установленном законодательством порядке)

Заявление

В соответствии с частью 3 статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов", постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 06.07.2015 N 627 "Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края" прошу заключить договор на размещение объекта:

 общественный туалет нестационарного типа,

 на земельном участке, находящемся в государственной/муниципальной

 собственности (указать нужное), расположенном по адресу:

 город Краснодар, Западный внутригородской округ, ул. Северная, 278

 (Краснодарский край, город Краснодар, район,  городское  или  сельское

                                  поселение, улица)

 1. Сведения о заявителе:

 1.1. Юридическое лицо:

 Наименование:           ООО "Ромашка"

 Место нахождения:       г. Краснодар, ул. Дальняя, 1

 Организационно-правовая форма:общество с ограниченной ответственностью

 ОГРН:   11124578741

 ИНН:    231232

 Сведения о государственной  регистрации  юридического  лица  в  Едином

 государственном реестре юридических лиц: зарегистрировано 21.01.2014 в

          ИФНС                 России         N 1          по городу

 Краснодару

 Почтовый адрес:         г. Краснодар, ул. Дальняя, 1

 Адрес электронной почты: Romashka@yandex.ru

 Номер телефона:         2252525

 1.2. Индивидуальный предприниматель:

 Фамилия:     Иванов

 Имя:      Иван

 Отчество:  Иванович

 Место жительства: г. Краснодар, ул. Севастопольская, 25, кв.17

 Реквизиты документа, удостоверяющего  личность:  паспорт  3823  400517

 выдан 24.07.2003 УВД по городу Краснодару

 Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

 государственном реестре индивидуальных предпринимателей:

 Почтовый адрес:  г. Краснодар, ул. Дальняя, 1

 Адрес электронной почты: Romashka@yandex.ru

 Номер телефона:   2252525

 1.3. Представитель заявителя:

 Фамилия:   Иванов

 Имя:   Пётр

 Отчество:  Николаевич

 Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

приказ о назначении  директора от 25.01.2017

 Почтовый       адрес:  г. Краснодар,ул. .Дальняя,

 1

 Адрес электронной почты: Romashka@yandex.ru

 Номер телефона: 2252525

 2. Сведения о земельном участке:

 Кадастровый номер  земельного  участка  (в  случае,  если  планируется

 использование образованного земельного участка или его части):

 23:43:00000012:412

 Кадастровый номер квартала  (в  случае,  если  планируется  размещения

 объекта на землях, находящихся  в  государственной  или  муниципальной

 собственности):

 23:43:00000012

 Адрес (адресные ориентиры земельного участка): ул. Северная,  278

 Срок использования земельного участка в связи с размещением объекта:

шесть месяцев

 3. Обоснование необходимости размещения объекта:

                  места общественного пользования

            общественный туалет нестационарного типа

При этом сообщаю, что планируемый к размещению объект относится к следующему виду объектов (указать нужный вариант):

1. Нефтепроводы и нефтепродуктопроводы диаметром DN 300 и менее, газопроводы и иные трубопроводы давлением до 1,2 МПа, для размещения которых не требуется разрешение на строительство.

2. Пруд-испаритель (за исключением прудов-испарителей агропромышленного комплекса).

3. Общественный туалет нестационарного типа.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях рассмотрения настоящего заявления я,

Иванов Пётр Николаевич,

(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя) настоящим даю согласие на обработку моих персональных данных

                                               _______________

                                                 (подпись)

Ответственность за достоверность представляемых в уполномоченный орган (указать наименование) сведений и документов несу лично в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 Приложение: на 28 листах в 1 экз.

                                                   Иванов П.Н.

_____________          ____________               _____________

 (должность)             (подпись)                 (Ф.И.О.)

                                                  М.П.

                                         (при наличии печати)

"____"_______________20______года