Приложение N 9. Образец заполнения заявления о заключении договора на размещение геодезических, межевых, предупреждающих и иных знаков, информационных табло (стел), флагштоков

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец
заполнения заявления о заключении договора на размещение геодезических, межевых, предупреждающих и иных знаков, информационных табло (стел), флагштоков

 Главе муниципального образования город Первышову Евгению Алексеевичу

 (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подаётся заявление)

 ООО "Солнышко"

____________________________________________________________________

 (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического

                  лица/представителя заявителя)

Заявление

 В соответствии с  постановлением  главы  администрации  (губернатора)

 Краснодарского края от  6  июля  2015  года  N 627  "Об  установлении

 Порядка  и  условий  размещения  объектов  на  землях  или  земельных

 участках,   находящихся   в   государственной    или    муниципальной

 собственности, без предоставления земельных участков  и  установления

 сервитутов  на  территории  Краснодарского  края"   прошу   заключить

 договор_на     размещение      ______________________предупреждающего

 знака____________________

          (вид объекта)

 на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной

 собственности.

 1. Сведения о заявителе

 1.1. Физические лица:

 Фамилия:   Иванов

 Имя:  Иван

 Отчество:  Иванович

 Место жительства: 350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318

 Реквизиты документа, удостоверяющего паспорт 4763 400413,

 личность:

 выдан 24.01.2004 УВД по городу  Краснодару

 Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

 государственном реестре  индивидуальных  предпринимателей (в

 случае если заявителем является индивидуальный предприниматель):

 Почтовый адрес: 350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318

 Адрес электронной почты: jhnf@mail.ru

 Номер телефона:  2569874

 1.2. Юридические лица:

 Наименование:   ООО "Солнышко"

 Место нахождения:  350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская,318

 Организационно-правовая форма: общество с ограниченной

 ответственностью

 ОГРН:   12457853546

 ИНН:    23005231

 Почтовый адрес:  350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318

 Адрес электронной почты: jhfhf@mail.ru

 Номер телефона:  2569874

 1.3. Представитель заявителя:

 Фамилия:     Иванов

 Имя:         Михаил

 Отчество:    Петрович

 Реквизиты     документа,     удостоверяющего паспорт 4673 564123

 личность:

 выдан 27.10.2001 УВД по город Краснодару

 Реквизиты документа подтверждающего полномочия: приказ о назначении

 на должность директора от 13.03.2016 N 75

 Почтовый адрес:  345000, ул. Севастопольская, 25, кв. 11

 Адрес электронной почты: jhfhf@mail.ru

 Номер телефона:  2569874

 2. Сведения о земельном участке:

 Кадастровый номер земельного 23:43:0000000:8

 участка:

 Кадастровый номер квартала (в  случае если земельный участок не

 сформирован): ____________________________________________________

 Адрес (адресные ориентиры земельного участка):

 г. Краснодар ул. Новороссийская

 Срок использования земельных участков в связи с размещением объекта:

 три месяца

 3. Сведения об объекте:

 Вид объекта:        предупреждающий знак

 Количество объектов: 2

 Обоснование необходимости размещения объекта: проведение ремонтных

 работ ________________________________________________________________

 4. Дополнительные сведения:

 Способ получения результата рассмотрения заявления:

 ______________________________________________________________________

 В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

 персональных данных" в целях рассмотрения настоящего заявления

 я,    Иванов Михаил Петрович

       (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)

 даю согласие на обработку моих персональных данных

                                                    ____________

                                                     (подпись)