Приложение N 25. Образец заполнения заявления о заключении договора на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешение на строительство, на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

Приложение N 25
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец
заполнения заявления о заключении договора на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешение на строительство, на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

Главе муниципального образования город Первышову Евгению Алексеевичу

(Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подаётся заявление)

           Иванова Ивана Ивановича 

            (наименование юридического лица/фамилия,

         имя, отчество физического лица/представителя заявителя)

 В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора)

Краснодарского края от 06.07.2015 N 627 "Об установлении Порядка

и условий размещения объектов на землях или земельных участках,

находящихся в государственной или муниципальной собственности,

без предоставления земельных участков и установления сервитутов

на территории Краснодарского края" прошу заключить договор на

размещение пункта весового контроля автомобилей, для размещения

которого не требуется разрешение на строительство, на земельном

участке, находящемся в государственной или муниципальной

собственности.

 1. Сведения о заявителе

 1.1. Физические лица:

 Фамилия: Иванов

 Имя: Иван

 Отчество: Иванович

 Место жительства: г. Краснодар ул. им. 40-летия Победы, 50, кв. 3

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

паспорт 0320 456258 выдан 27.08.2001 УВД по городу Краснодару

 Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

государственном реестре индивидуальных предпринимателей

(в случае если заявителем является индивидуальный предприниматель):

 Почтовый адрес: 355000, г. Краснодар,ул. им. Ленина,147,кв.12

 Адрес электронной почты: tsd13@mail.ru

 Номер телефона:2522525

 1.2. Юридические лица:

 Наименование: ООО "Ромашка"

 Место нахождения: г. Краснодар, ул. Дальняя,1

 Организационно-правовая форма: общество с ограниченной

ответственностью

 ОГРН: 11124578741

 ИНН: 231232

 Почтовый адрес: 3550000, г. Краснодар, ул. им. Ленина, 147, кв.12

 Адрес электронной почты: tsd13@mail.ru

 Номер телефона: 2522525

 1.3. Представитель заявителя:

 Фамилия: Иванов

 Имя: Пётр

 Отчество: Николаевич

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт 0320 456258,

выдан 27.08.2001 УВД по городу Краснодара

 Реквизиты документа, подтверждающего полномочия: приказ о

назначении директора от 25.01.2017

 Почтовый адрес: 355000, г. Краснодар, ул. Ленина, 147, кв.12

 Адрес электронной почты: tsd13@mail.ru

 Номер телефона: 2522525

 2. Сведения о земельном участке:

 Кадастровый номер земельного участка: 23:43:0000000:32

 Кадастровый номер квартала (в случае если земельный участок не

сформирован):

 Адрес (адресные ориентиры земельного участка): ул. Северная, 278

 Срок использования земельных участков в связи с размещением объекта:

6 месяцев

 3. Вид пункта весового контроля автомобилей:передвижной

__________________________________________________________________

              (стационарный пункт весового контроля,

                  передвижной пункт весового контроля)

4. Дополнительные сведения:

Способ получения результата рассмотрения заявления лично в МФЦ

"____" ____________ 20__ года __________________/ И.И. Иванов

(Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя, подпись)