Приложение N 22. Образец заявления о заключении договора на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

Приложение N 22
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец заявления
о заключении договора на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

 ___________________________________________________________________

    (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подаётся заявление)

 (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического

                     лица/представителя заявителя)

 В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора)

Краснодарского края от 06.07.2015 N 627 "Об установлении Порядка и

условий размещения объектов на землях или земельных участках,

находящихся в государственной или муниципальной собственности, без

предоставления земельных участков и установления сервитутов на

территории Краснодарского края" прошу заключить договор на размещение

зарядной станции (терминала) для электротранспорта на земельном

участке, находящемся в государственной или муниципальной

собственности.

 1. Сведения о заявителе

 1.1. Физические лица:

 Фамилия:__________________________________________________________

 Имя:______________________________________________________________

 Отчество:_________________________________________________________

 Место жительства:_________________________________________________

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

___________________________________________________________________

 Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

государственном реестре индивидуальных предпринимателей

(в случае если заявителем является индивидуальный предприниматель):

 Почтовый адрес:___________________________________________________

 Адрес электронной почты:__________________________________________

 Номер телефона:___________________________________________________

 1.2. Юридические лица:____________________________________________

 Наименование:_____________________________________________________

 Место нахождения:_________________________________________________

 Организационно-правовая форма:____________________________________

 ОГРН:_____________________________________________________________

 ИНН:______________________________________________________________

 Почтовый адрес:___________________________________________________

 Адрес электронной почты:__________________________________________

 Номер телефона:___________________________________________________

 1.3. Представитель заявителя:

 Фамилия:__________________________________________________________

 Имя:______________________________________________________________

 Отчество:

 Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

 __________________________________________________________________

 Реквизиты документа, удостоверяющего  личность:

___________________________________________________________________

 Почтовый адрес:___________________________________________________

 Адрес электронной почты:__________________________________________

 Номер телефона:___________________________________________________

 2. Сведения о земельном участке:

 Кадастровый номер земельного участка:_____________________________

 Кадастровый номер квартала (в случае если земельный участок не

 сформирован):______________________________________________________

 Адрес (адресные ориентиры земельного участка):

 Срок использования земельных участков в связи с размещением

 объекта:___________________________________________________________

 3. Сведения об объекте:

 Вид объекта:_______________________________________________________

 Количество объектов:_______________________________________________

 Объект размещается на:

                        (АЗС, станции технического обслуживания, на

                         стоянке автомобилей бизнес- и торговых

                         центров, в жилом районе)

 4. Дополнительные сведения:

 Способ получения результата рассмотрения заявления: _____________