Приложение N 14. Образец заявления о заключении договора на размещение пунктов приема вторичного сырья, для размещения которых не требуется разрешения на строительство, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

Приложение N 14
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец заявления
о заключении договора на размещение пунктов приема вторичного сырья, для размещения которых не требуется разрешения на строительство, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

___________________________________________________________________

  (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подаётся заявление)

___________________________________________________________________

      (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

      индивидуального предпринимателя/представителя заявителя)

Заявление

  В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора)

 Краснодарского края от 06.07.2015 N 627 "Об установлении Порядка и

 условий размещения объектов на землях или земельных участках,

 находящихся в государственной или муниципальной собственности, без

 предоставления земельных участков и установления сервитутов на

 территории Краснодарского края" прошу заключить договор на размещение

___________________________________________________________________

                              (вид объекта)

 1. Сведения о заявителе

 1.1. Физические лица:

 Фамилия:__________________________________________________________

 Имя:______________________________________________________________

 Отчество:_________________________________________________________

 Место жительства:_________________________________________________

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность:____________________

 Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

 государственном реестре индивидуальных предпринимателей

(в случае если заявителем

 является индивидуальный предприниматель):

 __________________________________________________________________

 Почтовый адрес:___________________________________________________

 Адрес электронной почты:__________________________________________

 Номер телефона:___________________________________________________

 1.2. Юридические лица:

 Наименование:_____________________________________________________

 Место нахождения:_________________________________________________

 Организационно-правовая форма:____________________________________

 ОГРН:_____________________________________________________________

 ИНН:______________________________________________________________

 Почтовый адрес:___________________________________________________

 Адрес электронной почты:__________________________________________

 Номер телефона:___________________________________________________

 1.3. Представитель заявителя:

 Фамилия:__________________________________________________________

 Имя:______________________________________________________________

 Отчество:_________________________________________________________

 Место жительства: ________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:_____________________

 Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:__________________

 Почтовый адрес: __________________________________________________

 Адрес электронной почты:__________________________________________

 Номер телефона:___________________________________________________

 2. Сведения о земельном участке:

 Кадастровый номер земельного участка:

 Кадастровый номер квартала (в случае если земельный участок не

 сформирован): ___________________________________________________

 Адрес (в случае отсутствия адреса необходимо указывать местоположение

 земельного участка с обязательным указанием координат четырех

 поворотных точек в системе GPS для размещения пункта приема

вторичного сырья):

 _________________________________________________________________

 Срок использования земельного участка для  размещения  пункта приёма

 вторичного сырья до "___" ______________20___ г. включительно

 3. Сведения об объекте:

 Вид объекта:_____________________________________________________

 Количество объектов:_____________________________________________

 Обоснование необходимости размещения_____________________________

 объекта:_________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

 персональных данных" в целях рассмотрения настоящего заявления

 я, ______________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)

 даю согласие  на  обработку  моих  персональных                     .

 данных

                                            ______________

                                              (подпись)

При этом сообщаю:

Планируемый к размещению объект представляет собой пункт приёма вторичного сырья, согласно схеме его размещения, соответствующей документам территориального планирования и градостроительного зонирования (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов" и Санитарными правилам по сбору, хранению, транспортировке и первичной обработке вторичного сырья, утверждёнными Главным государственным санитарным врачом СССР от 22.01.82 N 2524-82).

Гарантирую, что размещение и планировка объекта, его техническая оснащенность отвечает санитарным, противопожарным, экологическим и другим нормам и правилам, условиям приёма, хранения и перевозки вторичного сырья, а также обеспечены надлежащие условия труда и правила личной гигиены работников.

Приложение:

1.

на

л. в

экз.,

2.

на

л. в

экз.,

3.

на

л. в

экз.

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

М.П.

"

"

20

года