Приложение N 4. Образец заявления о заключении договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец
заявления о заключении договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования город Краснодар

 _________________________________________________________________

  (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подаётся заявление)

 ___________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты юридического лица, индивидуального

 предпринимателя;  фамилия,  имя,  отчество  и   паспортные   данные

         физического  лица  (представителя  заявителя),

      в  том  числе    действующего на основании

 доверенности, заверенной в установленном законодательством порядке)

Заявление

 В соответствии с частью 3 статьи 39.36 Земельного кодекса

Российской Федерации, Постановлением Правительства

Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня

видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях

или земельных участках, находящихся в государственной или

муниципальной собственности, без предоставления земельных

участков и установления сервитутов", постановлением главы

администрации (губернатора) Краснодарского края

от 06.07.2015 N 627 "Об установлении Порядка и условий

размещения объектов на землях или земельных участках,

находящихся в государственной или муниципальной собственности,

без предоставления земельных участков и установления

сервитутов на территории Краснодарского края" прошу

заключить договор на размещение объекта:

__________________________________________________________________

 на земельном участке,  находящемся  в

государственной/муниципальной

 собственности (указать нужное), расположенном по адресу:

_____________________________________________________________________

 (Краснодарский край, район, городское или сельское поселение, улица)

 1. Сведения о заявителе:

 1.1. Юридическое лицо:

 Место нахождения:

                   -------------------------------------------------

 Организационно-правовая форма:

                               ------------------------------------

 ОГРН:

        --------------------------------------------------------------

 ИНН: _______________________________________________________________

 Сведения о государственной регистрации юридического  лица  в  Едином

 государственном          реестре          юридических           лиц:

 _____________________________

 Почтовый адрес: ____________________________________________________

 Адрес электронной почты:

 Номер телефона:

                 -----------------------------------------------------

 1.2. Индивидуальный предприниматель:

 Фамилия:

              --------------------------------------------------------

 Имя:

        --------------------------------------------------------------

 Отчество:

              --------------------------------------------------------

 Место жительства:

                   ---------------------------------------------------

 Реквизиты     документа,      удостоверяющего

 личность:

                                              ------------------------

 Сведения  о   государственной   регистрации   заявителя   в   Едином

 государственном реестре индивидуальных предпринимателей:

 Почтовый адрес:

                 -----------------------------------------------------

 Адрес электронной почты:

 Номер телефона:

                 -----------------------------------------------------

 1.3. Представитель заявителя:

 Фамилия:

           -----------------------------------------------------------

 Имя:

       ---------------------------------------------------------------

 Отчество:

           -----------------------------------------------------------

 Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

                                                 ---------------------

 Почтовый адрес:

                 -----------------------------------------------------

 Адрес электронной почты:

 Номер телефона:

                 ------------------------------------------------------

 2. Сведения о земельном участке:

 Кадастровый номер  земельного  участка  (в  случае  если  планируется

 использование    образованного    земельного          участка или его

 части):____________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Кадастровый номер квартала  (в  случае  если  планируется  размещения

 объекта на землях, находящихся в  государственной  или  муниципальной

 собственности):___________________________________________________

 Адрес   (адресные    ориентиры    земельного участка):

___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Срок использования земельного участка в связи с размещением  объекта:

 ___________________________________________________________________

 3. Обоснование необходимости размещения объекта:___________________

____________________________________________________________________

При этом сообщаю, что планируемый к размещению объект относится

к следующему виду объектов (указать нужный вариант):

1. Нефтепроводы и нефтепродуктопроводы диаметром DN 300 и менее,

газопроводы и иные трубопроводы давлением до 1,2 МПа, для размещения

которых не требуется разрешение на строительство.

2. Пруд-испаритель (за исключением прудов-испарителей

агропромышленного комплекса).

3. Общественный туалет нестационарного типа.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" в целях рассмотрения настоящего заявления

я,_________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)

 настоящим  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных

 ________

 (подпись)

Ответственность за достоверность представляемых в уполномоченный

орган (указать наименование) сведений и документов несу лично в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

 Приложение: на          листах, в 1 экз.

_____________           ___________               __________З

 (должность)             (подпись)                 (Ф.И.О.)

                                      М.П.

                                      (при     наличии

                                            печати)

"_______"______________20__года