Приложение 4. Форма отчета о целевом и эффективном использовании субсидии за 2015 г.

Приложение 4
к Договору N ________
от "__" _________ 2015 г.

на бланке организации

                              Форма отчета

             о целевом и эффективном использовании субсидии

                               за 2015 год

                _________________________________________

                     (название Получателя субсидии)

             По Договору от "__" _________ 2015 г. N _____

Наименование физкультурно-оздоровительных услуг	Льготная категория граждан, которой предоставлены физкультурно-оздоровительные услуги	Количество человек	Льготная ставка, установленная организацией для каждой льготной категории граждан, в %	Удовлетворенность отдельных категорий граждан предоставленными физкультурно-оздоровительными услугами, % опрошенных	Недополученные доходы организации, возникающие при установлении льготной стоимости услуг, в руб.	Сумма субсидии, выделенная из бюджета города Москвы, руб.	Остаток, руб.	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого по 1 этапу:
Итого по 2 этапу:
Итого по 3 этапу:
Итого:

     Общая  сумма  фактически  поступивших  денежных  средств  из бюджета

города Москвы ________ руб.

     Остаток средств, подлежащий возврату, _________ руб.

     Примечание:  Копии  документов, подтверждающих целевое и эффективное

использование  денежных  средств, выделенных из бюджета города Москвы, на

_____ листах (предоставляются по требованию).

Руководитель      ______________                _________________________

                    (подпись)                     (расшифровка подписи)

                  М.П.

Главный бухгалтер ______________                _________________________

                    (подпись)                     (расшифровка подписи)