Приложение 4. Заявление о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология"

Приложение 4
к Порядку прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС на территории города Москвы,
к медицинским организациям, участвующим
в реализации Территориальной программы
обязательного медицинского страхования,
оказывающим первичную медико-санитарную помощь,
а также первичную медико-санитарную помощь
по профилю "стоматология", применяющих
способ оплаты медицинской помощи
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц

                                     Руководителю медицинской организации

                                     ____________________________________

                                     от гр. _____________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                           Заявление N ______

        о выборе медицинской организации для получения первичной

           медико-санитарной помощи по профилю "стоматология"

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

прошу прикрепить гражданина ____________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________, место рождения ______________________,

              (число, месяц, год)

гражданство __________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

представителем которого я являюсь: _____________________________________.

                                            (указать основание:

_________________________________________________________________________

  а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность; в) попечительство

       и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа,

                  подтверждающего право представителя)

для оказания первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология"

к _______________________________________________________________________

               (полное наименование медицинской организации)

Полис обязательного медицинского  страхования  (временное  свидетельство)

N __________, выдан страховой медицинской организацией __________________

______________________________________________ "__" __________ ____ года.

Место регистрации: _______________________, дата регистрации: __________.

Место жительства (пребывания): _________________________________________.

 (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского

    работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места

                              регистрации)

Прикреплен к медицинской организации ____________________________________

________________________________________________________________________.

              (полное наименование медицинской организации)

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не  прикреплен

к медицинской организации).

Паспорт, свидетельство о рождении  или  другой  документ,  удостоверяющий

личность прикрепляющегося гражданина: серия N ______, выдан "__" ________

20__ года ______________________________________________________________.

                     (наименование органа, выдавшего документ)

Контактная информация __________________________________________________.

     Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей  медицинской  организации  для

получения  первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование

моих  персональных  данных  при их обработке в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации.

"__" __________ 20__ года             _______________(__________________)

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "__" __________ 20__ года.

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Прикрепить с "__" __________ 20__ года. Участок N ____ Врач ____________.

Отказать в прикреплении в связи с _______________________________________

________________________________________________________________________.

                          _______________(______________________________)

                             (подпись)       (Ф.И.О. руководителя МО)

"__" __________ 20__ года.

М.П.

По  требованию  заявителя  копия  заявления   с   решением   руководителя

медицинской организации выдана на руки "__" __________ 20__ года.

Получил копию заявления               _______________(__________________)

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)