Приложение N 2. Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

Приложение N 2
к Порядку расчета и перечисления
финансовых средств для подушевого
финансирования в медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную
помощь, и в медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную
помощь по профилю "стоматология",
в амбулаторных условиях
прикрепившимся лицам на 2017 год

                                                         Директору МГФОМС

                                   ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   от ___________________________________

                                       (должность, наименование страховой

                                       медицинской организации (филиала),

                                      фамилия, имя, отчество руководителя

                                        страховой медицинской организации

                                                    (филиала))

                                  Заявка

           на получение целевых средств на авансирование оплаты

             медицинской помощи на ______________ 20__ года

                                       (месяц)

     В  соответствии  с  договором о финансовом обеспечении обязательного

медицинского страхования от __________ N ____ прошу предоставить средства

на авансирование оплаты медицинской помощи на _____________ 20__ г.

                                                 (месяц)

              Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	Значение показателя
Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.	01
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи	02
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.	03

     В том числе:

     Расчетный    объем    подушевого    финансирования  для  медицинских

организаций,  оказывающих  первичную   медико-санитарную  помощь  и (или)

первичную  медико-санитарную помощь  по профилю  "стоматология",  имеющих

прикрепившихся лиц, на ____________ 20__ года

                         (месяц)

Для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь	Моложе трудоспособного возраста		Трудоспособного возраста		Старше трудоспособного возраста
	до 12 месяцев	1 год - 17 лет	18-59 лет, муж.	18-54 года, жен.	60 лет и старше, муж.	55 лет и старше, жен.
Численность прикрепившихся лиц, чел.
Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц, руб.
Расчетный объем подушевого финансирования, руб.

Для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология"	Моложе трудоспособного возраста		Трудоспособного возраста		Старше трудоспособного возраста
	0-4 года	5-17 лет	18-59 лет, муж.	18-54 года, жен.	60 лет и старше, муж	55 лет и старше, жен
Численность прикрепившихся лиц, чел.
Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц по профилю "стоматология", руб.
Расчетный объем подушевого финансирования по профилю "стоматология", руб.

Руководитель страховой

медицинской организации ___________   ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер       ___________   ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

"__" __________ 20__ г.