Приложение 5. Информированное согласие с условиями предоставления первичной медико-санитарной помощи при выборе медицинской организации

Приложение 5
к Порядку прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС на территории города Москвы,
к медицинским организациям, участвующим
в реализации Территориальной программы
обязательного медицинского страхования,
оказывающим первичную медико-санитарную помощь,
а также первичную медико-санитарную помощь
по профилю "стоматология", применяющих
способ оплаты медицинской помощи
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц

                        Информированное согласие

      с условиями предоставления первичной медико-санитарной помощи

                   при выборе медицинской организации

     Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)

дата рождения "__" __________ ____ года,

подтверждаю, что при подаче заявления о выборе медицинской организации  я

в доступной для меня форме ознакомлен  ответственным  сотрудником  данной

медицинской организации с перечнем  врачей-терапевтов,  врачей-терапевтов

(участковых), врачей  педиатров,  врачей-педиатров  (участковых),  врачей

общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с  количеством  граждан,

выбравших указанных медицинских работников, и  сведениями  о  территориях

обслуживания (врачебных участках) указанных  медицинских  работников  при

оказании ими медицинской помощи на дому.

     Мне  разъяснен порядок организации медицинской помощи в неотложной и

плановой  форме  в  случае  отсутствия  в  данной медицинской организации

необходимых  ресурсных  возможностей (врачей специалистов, подразделений,

лечебного или диагностического оборудования).

     Я  проинформирован  о  возможности  быть прикрепленным для получения

первичной    медико-санитарной    помощи    только  к  одной  медицинской

организации.

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)   (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)                 (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________ ____ г.

   (дата оформления)