Приложение N 1. Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи от организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и (или) первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" на основе подушевого финансирования на прикрепившихся лиц

Приложение N 1
к Порядку расчета и перечисления
финансовых средств для подушевого
финансирования в медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную
помощь, и в медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную
помощь по профилю "стоматология",
в амбулаторных условиях
прикрепившимся лицам на 2017 год

                                               В ________________________

                                                 (наименование страховой

                                                 медицинской организации)

                                 Заявка

           на получение целевых средств на авансирование оплаты

            медицинской помощи N на ______________ 20__ года

                                     (месяц, год)

     от Организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь

          и (или) первичную медико-санитарную помощь по профилю

           "стоматология" на основе подушевого финансирования

                          на прикрепившихся лиц

                  _____________________________________

                       (наименование Организации)

Для Организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь	Моложе трудоспособного возраста		Трудоспособного возраста		Старше трудоспособного возраста
	до 12 месяцев	1 год - 17 лет	18-59 лет, муж.	18-54 года, жен.	60 лет и старше, муж.	55 лет и старше, жен.
Численность прикрепившихся лиц, чел.
Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц, руб.
Расчетный объем подушевого финансирования, руб.

Для Организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология"	Моложе трудоспособного возраста		Трудоспособного возраста		Старше трудоспособного возраста
	0-4 года	5-17 лет	18-59 лет, муж.	18-54 года, жен.	60 лет и старше, муж	55 лет и старше, жен
Численность прикрепившихся лиц, чел.
Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц по профилю "стоматология", руб.
Расчетный объем подушевого финансирования по профилю "стоматология", руб.

     Итого, общий расчетный объем подушевого финансирования: ____________

     Сумма аванса: ______________________________________________________

Руководитель Организации ___________   __________   _____________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

Организации              ___________   __________   _____________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления заявки: "__" "____________" 20__ г.

Исполнитель              ___________   _____________________   __________

                          (подпись)    (расшифровка подписи)    (телефон)

Дата принятия заявки: "__" ____________ 20__ г.