Приложение N 5. Положение о Порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования г. Москвы

Приложение N 5
к Тарифному соглашению на 2017 год
от 29 декабря 2016 года

Положение
о Порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы

1. Общие положения

1.1. Порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации установлен Правилами обязательного медицинского страхования (далее - Правила), утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", регулирующими правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федерального закона N 326-ФЗ).

1.2. Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Положение о порядке оплаты) определяет порядок взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования по организации оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Территориальная программа ОМС).

Взаимодействие между участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС.

1.3. Целью Положения о порядке оплаты является реализация отдельных положений Правил по регулированию взаимодействия участников системы ОМС при оплате медицинской помощи, направленных на реализацию прав застрахованных лиц при бесплатном оказании им медицинской помощи, с учетом применяемых в системе ОМС города Москвы способов оплаты медицинской помощи по видам, формам и условиям оказания медицинской помощи (ст. 32-35 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федерального закона N 323-ФЗ)).

1.4. Положение о порядке оплаты применяется при оплате медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС и является составной частью Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Тарифное соглашение), в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации и Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве, утвержденной постановлением Правительства Москвы.

1.5. К участникам ОМС, в соответствии со ст. 9 Федерального закона N 326-ФЗ, на территории города Москвы относятся: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС), страховые медицинские организации (далее - СМО), включенных в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские организации (далее - МО), включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

1.6. МГФОМС финансирует СМО на территории города Москвы по дифференцированным подушевым нормативам с учетом численности застрахованных лиц, в целях исполнения СМО договорных обязательств по оплате предъявляемых МО счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь. Расчет дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС (дифференцированных подушевых нормативов) осуществляет МГФОМС в соответствии с Правилами.

1.7. МО получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными Тарифным соглашением и способами оплаты медицинской помощи, утвержденными Территориальной программой ОМС на соответствующий год.

1.8. СМО оплачивают медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, установленных Тарифным соглашением и способов оплаты медицинской помощи, утвержденных Территориальной программой ОМС на соответствующий год.

1.9. Информационное взаимодействие между участниками системы ОМС г. Москвы осуществляется в соответствии с регламентирующими документами:

- Правилами файлового обмена данными в АИС ОМС при информационном взаимодействии участников обязательного медицинского страхования г. Москвы;

- Порядком информационного взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования в автоматизированной информационной системе обязательного медицинского страхования г. Москвы;

- Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов;

- Регламентом приема-передачи данных при информационном взаимодействии участников системы ОМС в АИС ОМС;

- Регламентом приема-передачи данных по медицинской помощи, оказанной по экстренным показаниям пациентам, не идентифицированным в системе ОМС при информационном взаимодействии в АИС ОМС участников системы ОМС;

- Регламентом приема-передачи данных по скорой медицинской помощи при информационном взаимодействии в АИС ОМС участников системы ОМС);

- Регламентом ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям г. Москвы);

- Регламентом ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям г. Москвы с использованием веб-сервисов.

2. Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

2.1. В соответствии с Территориальной программой ОМС оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется следующими способами (за исключением медицинской помощи по профилю "стоматология"):

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), согласно приложению N 1.1. к Тарифному соглашению, и с включением расходов за единицу объема медицинской помощи при оказании медицинской помощи в иных медицинских организациях, включенных в перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц и участвующих в расчетах за оказанную медицинскую помощь (далее - горизонтальные расчеты), согласно приложению N 1.2 к Тарифному соглашению;

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной в городе Москве лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, лицам, не прикрепившимся к медицинским организациям, в которых применяется способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, не участвующих в горизонтальных расчетах и включенных в перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, не участвующих в горизонтальных расчетах, согласно приложению N 1.3 к Тарифному соглашению.

2.2. При оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю "стоматология":

- по подушевому нормативу финансирования по профилю "стоматология" на прикрепившихся лиц к медицинской организации в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), согласно приложению N 1.6.1 к Тарифному соглашению, и с включением расходов за единицу объема медицинской помощи при оказании медицинской помощи в иных медицинских организациях, включенных в перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и участвующих в горизонтальных расчетах, согласно приложению N 1.6.2 к Тарифному соглашению;

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), который используется при оплате медицинской помощи по профилю "стоматология", оказанной в городе Москве лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, лицам, не прикрепившимся к медицинским организациям, в которых применяется способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования по профилю "стоматология" на прикрепившихся лиц к медицинской организации, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, не участвующих в горизонтальных расчетах и включенных в перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", не участвующих в горизонтальных расчетах, согласно приложению N 1.6.3 к Тарифному соглашению.

2.3. При оплате первичной медико-санитарной помощи по профилю "дерматология", оказанной в амбулаторных условиях в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы" - по подушевому нормативу финансирования на лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной в городе Москве лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации.

2.4. Комиссией сформированы и утверждены Тарифным соглашением Перечни МО (приложения NN 1.1-1.3, 1.6.1-1.6.3 к Тарифному соглашению):

- перечень МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации (приложение N 1.1 к Тарифному соглашению);

- перечень МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направлениям других МО, имеющих прикрепившихся лиц, и участвующих в горизонтальных расчетах (приложение N 1.2 к Тарифному соглашению);

- перечень МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь, не участвующих в горизонтальных расчетах (приложение N 1.3 к Тарифному соглашению).

- перечень МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации (приложение N 1.6.1 к Тарифному соглашению);

- перечень МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" по направлениям других МО, имеющих прикрепившихся лиц, и участвующих в горизонтальных расчетах (приложение N 1.6.2 к Тарифному соглашению);

- перечень МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", не участвующих в горизонтальных расчетах (приложение N 1.6.3 к Тарифному соглашению).

Основанием для включения в Перечень МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь, не участвующих в горизонтальных расчетах (приложение N 1.3 к Тарифному соглашению), является оказание консультативно-диагностических медицинских услуг структурными подразделениями государственных научных организаций, государственных образовательных организаций высшего образования, консультативно-диагностическими центрами (отделениями) МО государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих в том числе медицинскую помощь в стационарных условиях, медицинских услуг по лечению бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий МО, оказывающими в качестве основного вида деятельности первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю "акушерство и гинекология (использование вспомогательных репродуктивных технологий)", осуществление диспансерного наблюдения лиц, страдающих онкологическими заболеваниями в МО государственной системы здравоохранения города Москвы, проведение заместительной почечной терапии МО, оказывающими в качестве основного вида деятельности первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю "нефрология".

2.5. Согласно Перечням МО Комиссией установлены следующие способы оплаты за оказанную первичную медико-санитарную, в том числе первичную специализированную медицинскую помощь:

2.5.1. В МО, входящих в Перечни МО приложений NN 1.1, 1.2, 1.6.1, 1.6.2 к Тарифному соглашению:

- за прикрепившихся лиц к МО - в рамках подушевого финансирования;

- за не прикрепившихся лиц к МО - согласно тарифам, установленным за посещения и обращения по поводу заболеваний;

- за не прикрепившихся лиц к МО, получивших медицинскую помощь не по месту прикрепления (при наличии направления из МО, где пациент прикреплен) - в рамках горизонтальных расчетов.

2.5.2. В МО, входящих в Перечень МО приложений NN 1.3, 1.6.3 к Тарифному соглашению, за оказанную первичную медико-санитарную, в том числе первичную специализированную медицинскую помощь, в условиях клинико-диагностических отделений - за отдельные медицинские услуги.

2.6. Согласно ч. 3, 4 ст. 21 Федерального закона N 323-ФЗ, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с ч. 2 ст. 21 Федерального закона N 323-ФЗ, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

С целью оптимизации системы горизонтальных расчетов между МО, входящими в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве, оказывающими первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и финансируемыми по подушевым нормативам, установлен порядок учета направлений пациентов для получения первичной медико-санитарной, в том числе первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях согласно Правилам файлового обмена.

Направления выдаются пациентам для получения плановой первичной медико-санитарной, в том числе первичной специализированной медицинской помощи (консультативно-диагностической помощи), которая по объективным причинам не может быть оказана в МО по месту прикрепления пациентов.

Направление регистрируется в счете, формируемом МО, оказавшей пациенту, застрахованному по ОМС, плановую консультативно-диагностическую помощь.

За оказанную по договору с учреждениями ДШО/ШО медицинскую помощь в отделениях профилактики ДШО/ШО МО вместо направления в счете регистрируется договор.

За оказанные МО по договору с учреждением услуги вакцинопрофилактики, в счете вместо направления регистрируется договор.

Случаи оказания плановой консультативно-диагностической помощи без направления, оплате не подлежат.

Направления не требуются в случаях:

- оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" в женских консультациях;

- проведения комплексного обследования в центре здоровья, являющимся структурным подразделением МО, и последующих медицинских услуг, оказанных зарегистрированным в центре пациентам;

- оказания медицинской помощи по профилю "травматология и ортопедия" в травматологических пунктах (либо иных подразделениях МО, выполняющих функции травмпунктов), являющихся структурными подразделениями МО.

Согласно ч. 3 ст. 21 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

Тарифным соглашением установлен перечень медицинских услуг, оказываемых независимо от наличия направления из МО по месту прикрепления пациентов в рамках неотложных мероприятий, затраты на оказание которых возмещаются при горизонтальных расчетах с МО (приложение N 1.5 к Тарифному соглашению). Затраты на их оказание возмещаются при горизонтальных расчетах с МО, входящими в Перечни МО приложений NN 1.1, 1.2, 1.6.1, 1.6.2 к Тарифному соглашению.

2.7. В соответствии с пп. 1 п. 12.3 Требований к структуре и содержанию Тарифного соглашения, установленных приказом Федерального фонда ОМС от 18.11.2014 N 200 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения", на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС, определяются средние размеры финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях МО, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо по следующим формулам:

- для медицинской помощи, оказываемой с профилактическими и иными целями:

,

где:

- средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями МО, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, посещений;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

- для медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме:

,

где:

- средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме МО, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, посещений;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

- для медицинской помощи, оказываемой в связи с заболеваниями:

,

где:

- средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями МО, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, обращений;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей.

2.8. Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется в рамках плановых годовых объемов, утвержденных Комиссией для каждой МО в соответствии с применяемыми способами оплаты медицинской помощи.

2.9. В целях повышения качества и доступности для населения первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, используется способ оплаты по подушевому нормативу финансирования в зависимости от количества и половозрастного состава лиц, прикрепившимся к МО, и величины подушевого норматива.

2.10. К видам медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевому нормативу в МО согласно приложениям NN 1.1, 1.6.1 к Тарифному соглашению, относятся первичная медико-санитарная помощь (в том числе по профилю "стоматология"), в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная, оказываемая в амбулаторных условиях взрослому и детскому населению.

2.11. С целью обеспечения взаимодействия участников ОМС в рамках подушевого финансирования первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, применяется "Порядок расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, и в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", в амбулаторных условиях прикрепившимся лицам на 2017 год" (приложение N 12 к Тарифному соглашению), определяющий порядок финансирования МО по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц через СМО и регламентирующий порядок горизонтальных расчетов между МО города Москвы за оказание медицинской помощи как территориально прикрепившимся, так и не прикрепившимся к медицинским организациям лицам.

2.12. В целях обеспечения единого принципа оплаты по подушевому финансированию первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для осуществления расчетов между участниками ОМС, устанавливаются дифференцированные подушевые нормативы финансирования первичной медико-санитарной помощи (в т.ч. по профилю "стоматология"), оказываемой в амбулаторных условиях.

Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования

Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - Порядок), разработан в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.

Расчет дифференцированных подушевых нормативов для определения суммы финансирования страховых медицинских организаций

Дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.

Для расчета коэффициента дифференциации численность застрахованных лиц в городе Москве распределяется на следующие половозрастные группы (г):

1.	Мужчины до 12 месяцев;
2.	Женщины до 12 месяцев;
3.	Мужчины 1-4 года 11 мес. 29 дней;
4.	Женщины 1-4 года 11 мес. 29 дней;
5.	Мужчины 5-14 лет 11 мес. 29 дней;
6.	Женщины 5-14 лет 11 мес. 29 дней;
7.	Мужчины 15-17 лет 11 мес. 29 дней;
8.	Женщины 15-17 лет 11 мес. 29 дней;
9.	Мужчины 18-24 года 11 мес. 29 дней;
10.	Женщины 18-24 года 11 мес. 29 дней;
11.	Мужчины 25-34 года 11 мес. 29 дней;
12.	Женщины 25-34 года 11 мес. 29 дней;
13.	Мужчины 35-44 года 11 мес. 29 дней;
14.	Женщины 35-44 года 11 мес. 29 дней;
15.	Мужчины 45-59 лет 11 мес. 29 дней;
16.	Женщины 45-54 лет 11 мес. 29 дней;
17.	Мужчины 60-68 лет 11 мес. 29 дней;
18.	Женщины 55-64 года 11 мес. 29 дней;
19.	Мужчины 69 и старше;
20.	Женщины 65 и старше.

Дифференцированные подушевые нормативы рассчитываются в следующей последовательности:

1) Рассчитываются коэффициенты дифференциации () для каждой половозрастной группы застрахованных лиц на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период (далее - расчетный период), и на основании данных о численности застрахованных лиц, не реже одного раза в год.

1.1) К расчету коэффициентов дифференциации принимается численность застрахованных лиц (Ч) на территории города Москвы, определяемая на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц МГФОМС на первое число первого месяца расчетного периода. Для расчета коэффициентов дифференциации все лица, застрахованные в городе Москве на первое число первого месяца расчетного периода, распределяются на половозрастные группы ();

1.2) Определяются затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам - на основании реестров счетов (с учетом видов и условий оказания медицинской помощи) за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц на территории города Москвы;

1.3) Определяется норматив затрат на одно застрахованное лицо (Р) в городе Москве (без учета возраста и пола) по формуле:

,

где:

З - затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период;

М - количество месяцев в расчетном периоде;

Ч - численность застрахованных лиц на территории города Москвы на первое число первого месяца расчетного периода;

1.4) Определяются нормативы затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в i-тый половозрастной интервал (), по формуле:

,

где:

- затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в i-тый половозрастной интервал за расчетный период;

М - количество месяцев в расчетном периоде;

- численность застрахованных лиц на территории города Москвы на первое число первого месяца расчетного периода, попадающего в i-тый половозрастной интервал;

1.5) Рассчитываются коэффициенты дифференциации для каждой половозрастной группы по формуле:

;

2) Рассчитывается среднедушевой норматив финансирования СМО (С) по формуле:

,

где

П - поступившие в отчетном месяце в бюджет МГФОМС средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования (без учета остатка средств за предыдущие периоды);

- размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса территориального фонда за счет средств, поступивших в расчетном месяце в бюджет МГФОМС на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования;

У - размер средств обязательного медицинского страхования, направленных в расчетном месяце на осуществление управленческих функций МГФОМС, в пределах объема средств, предусмотренных на указанные цели бюджетом и бюджетной сметой МГФОМС;

Р - размер средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию СМО;

Чср - среднемесячная численность застрахованных лиц города Москвы;

3) Рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы для половозрастных групп застрахованных лиц с использованием коэффициентов дифференциации по формуле:

,

где:

С - среднедушевой норматив финансирования страховой медицинской организации;

- дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных лиц;

- коэффициент дифференциации для i-той половозрастной группы застрахованных лиц.

Расчет коэффициентов дифференциации для МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь прикрепившимся лицам

Расчеты между СМО и МО по оплате оказанной медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС в городе Москве, осуществляются в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Сумма подушевого финансирования для МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь прикрепившимся лицам, рассчитывается с учетом коэффициентов дифференциации по половозрастным группам прикрепившихся лиц (приложение N 7 к Тарифному соглашению).

Для расчета коэффициента дифференциации численность прикрепившихся застрахованных лиц распределяется на следующие половозрастные группы:

1.	Мужчины/Женщины до 12 месяцев;
2.	Мужчины/Женщины 1 год - 17 лет 11 мес. 29 дней;
3.	Мужчины 18-59 лет 11 мес. 29 дней;
4.	Женщины 18 лет - 54 года 11 мес. 29 дней;
5.	Мужчины 60 лет и старше;
6.	Женщины 55 лет и старше

Сумма подушевого финансирования для МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" в амбулаторных условиях на прикрепившихся лиц к медицинской организации, рассчитывается с учетом коэффициентов дифференциации по половозрастным группам прикрепившихся застрахованных лиц (приложение N 7.1 к Тарифному соглашению).

Для расчета коэффициента дифференциации численность прикрепившихся лиц к медицинской организации распределяется на следующие половозрастные группы:

1.	Мужчины/Женщины 0-4 года;
2.	Мужчины/Женщины 5-17 лет 11 мес. 29 дней;
3.	Мужчины 18-59 лет 11 мес. 29 дней;
4.	Женщины 18 лет - 54 года 11 мес. 29 дней;
5.	Мужчины 60 лет и старше;
6.	Женщины 55 лет и старше

Коэффициент дифференциации по половозрастным группам прикрепившихся застрахованных лиц () для подушевого финансирования МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь прикрепившимся лицам к медицинской организации, рассчитываются не реже одного раза в год, в следующей последовательности:

1) Определяется норматив затрат на одно прикрепившееся застрахованное лицо без учета пола и возраста (РП), по формуле:

,

где:

ЗП - затраты на оплату первичной медико-санитарной помощи всем прикрепившемся застрахованным в городе Москве лицам за расчетный период, без учета медицинских услуг, исключенных из подушевого финансирования, в соответствии с Правилами файлового обмена (п. 1.1, п. 1.2);

М - количество месяцев в расчетном периоде;

ЧП - численность прикрепившихся застрахованных в городе Москве лиц на последнюю отчетную дату расчетного периода.

2) Определяется норматив затрат на одно застрахованное лицо (), попадающее в определенный половозрастной интервал, по формуле:

,

где:

- затраты на оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной прикрепившимся к медицинской организации в городе Москве лицам, попадающим в i-тый половозрастной интервал за расчетный период, без учета медицинских услуг, исключенных из подушевого финансирования, в соответствии с Правилами файлового обмена (п. 1.1, п. 1.2);

М - количество месяцев в расчетном периоде;

- численность прикрепившихся застрахованных в городе Москве лиц на последнюю отчетную дату расчетного периода, попадающих в i-ый половозрастной интервал.

3) Рассчитываются коэффициенты дифференциации по половозрастным группам прикрепившихся застрахованных лиц (), по следующей формуле:

.

3. Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара

3.1. В соответствии с Территориальной программой ОМС оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, осуществляется следующими способами:

3.1.1. За законченный или прерванный (при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований) случай (далее - прерванный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистические группы заболеваний), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, включенных в утвержденный Тарифным соглашением перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, не участвующих в горизонтальных расчетах, согласно приложению 1.3-а к Тарифному соглашению;

3.1.2. За законченный или прерванный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистические группы заболеваний), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной лицам, не прикрепившимся к медицинским организациям, включенным в утвержденный Тарифным соглашением перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и участвующих в горизонтальных расчетах, согласно приложению N 1.2-а к Тарифному соглашению;

3.1.3. За законченный или прерванный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистические группы заболеваний), который используется при оплате медицинской помощи, включенной в утвержденный Тарифным соглашением перечень медицинских услуг, включенной в перечень медицинских услуг, оказываемых в условиях дневного стационара, не учитываемых в подушевом нормативе финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, согласно приложению N 10.1 к Тарифному соглашению;

3.1.4. За законченный или прерванный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистические группы заболеваний), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной в городе Москве лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации;

3.1.5. За законченный или прерванный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистические группы заболеваний), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, и не прикрепившимся к медицинским организациям, включенным в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, согласно приложению N 1.1-а к Тарифному соглашению;

3.1.6. По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации при оказании медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, согласно приложению N 1.1-а к Тарифному соглашению, и с включением расходов за единицу объема медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, включенных в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и участвующих в горизонтальных расчетах, согласно приложению N 1.2-а к Тарифному соглашению.

3.2. Комиссией сформированы и утверждены Тарифным соглашением Перечни МО (приложения NN 1.1-а-1.3-а к Тарифному соглашению):

- перечень МО, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации (приложение N 1.1-а к Тарифному соглашению);

- перечень МО, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара по направлениям других МО, имеющих прикрепившихся лиц, и участвующих в горизонтальных расчетах (приложение N 1.2-а к Тарифному соглашению);

- перечень МО, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, не участвующих в горизонтальных расчетах (приложение N 1.3-а к Тарифному соглашению).

3.3. Согласно Перечням МО Комиссией установлены следующие виды оплаты за оказанную медицинскую помощь в условиях дневного стационара:

3.3.1. В МО, входящих в Перечни МО приложений NN 1.1-а, 1.2-а к Тарифному соглашению:

- за прикрепившихся лиц к МО - в рамках подушевого финансирования;

- за не прикрепившихся лиц к МО, получившим медицинскую помощь не по месту прикрепления (при наличии направления из МО, где пациент прикреплен) - в рамках горизонтальных расчетов.

3.3.2. В МО, входящих в Перечень МО приложения N 1.3-а к Тарифному соглашению за оказанную медицинскую помощь в условиях дневного стационара - за отдельные медицинские услуги.

3.4. К видам медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевому нормативу в МО согласно приложению N 1.1-а к Тарифному соглашению, относятся первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная врачебная и первичная специализированная, а также специализированная, оказываемая в условиях дневного стационара взрослому и детскому населению, за исключением профиля "онкология", лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения и процедур заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа.

3.5. В соответствии с пп. 1 п. 12.5 Требований к структуре и содержанию Тарифного соглашения, утвержденных приказом Федерального фонда ОМС от 18.11.2014 N 200, на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС, определяется средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара МО, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

,

где:

- средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара МО, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, случаев лечения;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей.

3.6. Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, осуществляется в рамках плановых годовых объемов, утвержденных Комиссией для каждой МО в соответствии с применяемыми способами оплаты медицинской помощи.

3.7. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара утвержден Тарифным соглашением в соответствии с Инструкцией по учету медицинской помощи (приложение N 3 к Тарифному соглашению).

3.8. Оплата медицинской помощи при проведении процедур гемодиализа и перитонеального диализа в условиях дневного стационара осуществляется за законченный случай лечения на основе количества дней, фактически проведенных пациентом в дневном стационаре. Законченным случаем лечения при проведении процедур гемодиализа и перитонеального диализа в условиях дневного стационара является отчетный период (месяц).

4. Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях

4.1. В соответствии с Территориальной программой ОМС оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в том числе медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), осуществляется:

- за законченный или прерванный (при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований) случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистические группы заболеваний), в том числе: за законченный случай лечения заболевания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в зависимости от фактического количества койко-дней и при оказании отдельных медицинских услуг.

4.2. В соответствии с пп. 1 п. 12.4 Требований к структуре и содержанию Тарифного соглашения, утвержденных приказом Федерального фонда ОМС от 18.11.2014 N 200 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения", на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС, определяется средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях МО, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

,

где:

- средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях МО, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, случаев госпитализации;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей.

4.3. Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, осуществляется в рамках плановых годовых объемов, утвержденных Комиссией для каждой МО в соответствии с применяемыми способами оплаты медицинской помощи.

4.4. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в том числе порядок оплаты прерванных случаев лечения, утвержден Тарифным соглашением в соответствии с Инструкцией по учету медицинской помощи (приложение N 3 к Тарифному соглашению).

5. Оплата скорой медицинской помощи

5.1. В соответствии с Территориальной программой ОМС оплата скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, осуществляется следующими способами:

- (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи Станции скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова Департамента здравоохранения города Москвы, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), а также скорой медицинской помощи, оказанной в амбулаторных и стационарных условиях выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи Станции скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова Департамента здравоохранения города Москвы - по подушевому нормативу финансирования на лиц, застрахованных по ОМС в городе Москве, в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи (вызов бригады скорой медицинской помощи) в соответствии с профилем бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС в других субъектах Российской Федерации.

- (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи иных МО, включенных в Реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, при условии заключения этими МО соответствующих договоров со Станцией скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова Департамента здравоохранения города Москвы, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по установленному тарифу на оплату медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи (вызов бригады скорой медицинской помощи) в соответствии с профилем бригады скорой медицинской помощи.

5.2. В соответствии с пп. 1 п. 12.6 Требований к структуре и содержанию Тарифного соглашения, установленных приказом Федерального фонда ОМС от 18.11.2014 N 200, на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС, определяется средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации МО, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

,

где:

- средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации МО, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- средний норматив объема скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, вызовов;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей.

5.3. Оплата скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, осуществляется в рамках плановых годовых объемов, утвержденных Комиссией для каждой МО в соответствии с применяемыми способами оплаты медицинской помощи.