Приложение N 3. Учет скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

Приложение N 3
к Инструкции по учету медицинской помощи

Учет скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

1. Скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная медицинская помощь, оказывается на основе порядков оказания скорой медицинской помощи, стандартов скорой медицинской помощи, утвержденных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, разработанных на их основе "Алгоритмов оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами службы скорой медицинской помощи Москвы", утвержденных приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 31.12.2013 N 1347.

2. Учет скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, а также скорой специализированной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных и стационарных условиях выездными экстренными консультативными бригадами, осуществляется за единицу объема медицинской помощи (вызов бригады скорой медицинской помощи) в соответствии с профилем бригады скорой медицинской помощи:

2.1. лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве;

2.2. лицам, застрахованным по ОМС в других субъектах Российской Федерации;

2.3. лицам, не застрахованным и/или не идентифицированным в системе ОМС.

3. Учет вызовов, оказанных общепрофильными и специализированными бригадами, осуществляется с использованием кодов диагнозов заболеваний (состояний) в соответствии с МКБ-10 и кодов соответствующих медицинских услуг, включенных в раздел 96 Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС.

4. Согласно приказу МЗСР РФ от 02.12.2009 N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения) больницы скорой медицинской помощи" регистрация вызова оказанной скорой медицинской помощи осуществляется в "Карте вызова скорой медицинской помощи" (учетная форма N 110/у); заполняется также "Сопроводительный лист и талон к сопроводительному листу" (учетная форма N 114/у.)

5. В первичной медицинской документации в обязательном порядке отражаются следующие сведения:

5.1. номер наряда (9-ти значное число);

5.2. номер подстанции;

5.3. номер бригады;

5.4. дата и время:

5.4.1. приема вызова;

5.4.2. передачи вызова бригаде;

5.4.3. прибытия на место пребывания пациента;

5.4.4. запроса места на госпитализацию (начало транспортировки);

5.4.5. прибытия в медицинскую организацию;

5.4.6. окончания вызова и/или отмены вызова;

5.5. адрес вызова;

5.6. повод к вызову;

5.7. данные пациента:

5.7.1. ФИО, пол и дата рождения пациента;

5.7.2. серия и номер паспорта;

5.7.3. серия и номер полиса обязательного медицинского страхования пациента;

5.8. диспетчером также заполняется учетная форма N 109/у "Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи".

6. Результаты вызовов и правила заполнения первичной медицинской документации представлены в таблице.

Код результата вызова	Наименование результата вызова	Заполнение карты вызова
01	Больного нет на месте, в т.ч. увезен до приезда медицинской бригады (кроме бригад СМП)	В карте вызова указывается причина отсутствия пациента (со слов родственников, очевидцев). При отсутствии очевидцев указывается: "больного и очевидцев на месте нет".
02	Ложный вызов	В карте вызова указывается, что по данному адресу или к данному лицу "03" не вызывали.
03	Адрес не найден	В карте вызова указывается, что данного адреса не существует.
04	Вызов выполнен другой бригадой СМП	В карте вызова указываются данные бригады, выполнившей вызов: номер бригады, номер подстанции, номер наряда, либо - данные коммерческой (ведомственной) СМП. Если вновь прибывшая бригада остается для помощи (например, помощь в реанимационном пособии, транспортировке), то в карту вызова вносятся соответствующие сведения.
05	Отказ пациента от осмотра/медицинского вмешательства	Указывается причина отказа, возможно, со слов законного представителя. В графе "отказ от медицинского вмешательства" после фамилии, инициалов и подписи пациента (его законного представителя) указывается фамилия, инициалы, подпись медицинского работника, исполняющего обязанности старшего бригады.
06	Вызов отменен	В карте вызова указывается время отмены вызова, и данные лица, отменившего вызов (N диспетчера) на пути следования к пациенту (оплате из средств ОМС не подлежит).
07	Вызов не выполнен по техническим причинам	Код применяется в случаях, когда бригада не прибыла к пациенту, в связи с неисправностью транспортного средства, возникшей по пути следования, или в связи с дорожной ситуацией (оплате из средств ОМС не подлежит).
08	Практически здоров	Карта вызова заполняется полностью, включая анамнез и статус пациента; отражается повод к вызову СМП.
10	Констатация смерти	Указывается анамнез (со слов родственников, очевидцев при их наличии), данные объективного осмотра, включая достоверные признаки биологической смерти - описываются текстом, минуя раздел "Объективно". Указывается время констатации смерти.
11	Смерть в присутствии бригады СМП	Карта заполняется полностью при отсутствии у пациента нарушения витальных функций. При нарушении витальных функций допустимо описание объективных данных не в полном объеме. При наступлении биологической смерти описываются достоверные признаки биологической смерти, указывается время констатации смерти.
12	Смерть в автомобиле СМП	Карта заполняется полностью при отсутствии у пациента нарушения витальных функций. При нарушении витальных функций допустимо описание объективных данных не в полном объеме. При наступлении биологической смерти описываются достоверные признаки биологической смерти и время констатации смерти.
13	Доставлен в больницу	Код применяется при любой медицинской эвакуации, независимо от того, кем направлен пациент. Заполнение карты в полном объеме, включая данные о проведении лечебно-диагностических мероприятий, объективных данных осмотра в динамике. Указывается время доставки в больницу, ФИО, должность и подпись медицинского работника, принявшего пациента.
14	Оставлен на месте	Карта заполняется полностью.
15	Отказ от госпитализации	Заполнение карты в полном объеме. Указывается причина отказа самого пациента или его законного представителя. В графе "отказ от медицинской эвакуации" после фамилии, инициалов и подписи пациента (его законного представителя) указывается дата и время отказа, фамилия, инициалы, подпись медицинского работника, старшего бригады.
16	Госпитализация с привлечением сотрудников полиции	Заполнение карты в полном объеме. На лицевой части карты вызова (графа "В сопровождении") указывается подразделение и ФИО сотрудника полиции (оплате из средств ОМС не подлежит).
17	Доставлен в травматологическое отделение	Заполнение карты в полном объеме, включая данные о проведении лечебных мероприятий, объективных данных осмотра в динамике. Указывается время доставки в травматологическое отделение.
20	Передан другой бригаде	Заполнение карты в полном объеме, включая данные о проведении лечебно-диагностических мероприятий, объективных данных осмотра в динамике, с обоснованием необходимости вызова специализированной бригады.
21	Медицинская эвакуация из стационара в стационар	Заполнение карты в полном объеме с указанием статуса на момент приема пациента бригадой, времени доставки в другой стационар, ФИО, должности и подписи медицинского работника, принявшего пациента.
22	Амбулаторный гемодиализ	Транспортировка на процедуру и обратно.
25	Оставлен на месте + актив в поликлинику	Заполнение карты в полном объеме, с указанием наименования медицинской организации (филиала), времени передачи актива, ФИО, должности медицинского работника, принявшего информацию.
26	Оставлен на месте + актив СМП	Заполнение карты в полном объеме, с указанием, времени передачи актива, ФИО диспетчера, принявшего информацию.
27	Отказ от госпитализации + актив в поликлинику	Заполнение карты в полном объеме. В обязательном порядке указывается причина отказа, возможно, со слов законного представителя; после фамилии, инициалов и подписи пациента (его законного представителя) указывается дата и время отказа, фамилия, инициалы, подпись медицинского работника, старшего бригады. Указывается наименование медицинской организации (филиала), время передачи актива, ФИО, должности медицинского работника, принявшего информацию.
28	Отказ от госпитализации + актив СМП	Заполнение карты в полном объеме. В обязательном порядке указывается причина отказа, возможно, со слов законного представителя; после фамилии, инициалов и подписи пациента (его законного представителя) указывается дата и время отказа, фамилия, инициалы, подпись медицинского работника, старшего бригады. Указывается время передачи актива, ФИО диспетчера, принявшего информацию.
29	Ушел от бригады СМП	Заполнение карты в полном объеме (в случае ухода пациента после опроса и осмотра) В карте вызова указывается время ухода пациента, ФИО и подпись медицинского работника, старшего бригады.
30	Оставлен на месте + актив ОКНМП	Заполнение карты в полном объеме, с указанием наименования медицинской организации, на базе которой размещено ОКНМП, времени передачи актива, ФИО, должности медицинского работника, принявшего информацию.
31	Отказ от госпитализации + актив ОКНМП	Заполнение карты в полном объеме. В обязательном порядке указывается причина отказа, возможно, со слов законного представителя; после фамилии, инициалов и подписи пациента (его законного представителя) указывается фамилия, инициалы, дата и время отказа, подпись медицинского работника, старшего бригады. Указывается наименование медицинской организации, на базе которой размещено ОКНМП, времени передачи актива, ФИО, должности медицинского работника, принявшего информацию.
33	Мертвый плод	Указывается анамнез (со слов родственников, очевидцев при их наличии), данные объективного осмотра, (включая достоверные признаки биологической смерти), описываются текстом, минуя раздел "Объективно". Указывается время констатации смерти.
34	Оставлен на месте + рекомендовано обратиться в поликлинику (иную медицинскую организацию)	Заполнение карты в полном объеме, с указанием поликлиники или профиля медицинской организации, в которую рекомендовано обратиться
35	Отказ от медицинской эвакуации + рекомендовано обратиться в поликлинику (иную медицинскую организацию)	Заполнение карты в полном объеме. В обязательном порядке указывается причина отказа, возможно, со слов законного представителя; после фамилии, инициалов и подписи пациента (его законного представителя) указывается фамилия, инициалы, дата и время отказа, подпись медицинского работника, старшего бригады. Указывается наименование поликлиники или профиль медицинской организации, в которую рекомендовано обратиться
39	Доставка врача:
	1) для консультации	1) К карте должна быть приложена копия эпикриза на отдельном листе, или - указано, что осуществлена доставка врача (указать специальность) на консультацию, с обязательным указанием диагноза или заключения врача-консультанта. Если диагноз врачом-специалистом не установлен, выносится диагноз, с которым пациент находится на лечении.
	2) для проведения медицинской манипуляции	2) В случае доставки врача на дом для проведения определенной манипуляции (в том числе - замена цистостомической трубки) карта заполняется полностью: осмотр врача (указать специальность), диагноз и манипуляция.
		И в том и в другом случае врачи, доставленные к пациенту или в медицинскую организацию, ставят свою подпись, тем самым подтверждая, что диагноз или выполненная процедура указаны правильно.