Приложение 1. Заявление о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Приложение 1
к Порядку прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС на территории города Москвы,
к медицинским организациям, участвующим
в реализации Территориальной программы
обязательного медицинского страхования,
оказывающим первичную медико-санитарную помощь,
а также первичную медико-санитарную помощь
по профилю "стоматология", применяющих
способ оплаты медицинской помощи
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц

                                     Руководителю медицинской организации

                                     ____________________________________

                                     от гр. _____________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                           Заявление N ______

             о выборе медицинской организации для получения

                   первичной медико-санитарной помощи

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________, место рождения ______________________,

              (число, месяц, год)

гражданство __________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной  помощи  к

________________________________________________________________________.

              (полное наименование медицинской организации)

Полис обязательного медицинского  страхования  (временное  свидетельство)

N __________, выдан страховой медицинской организацией __________________

______________________________________________ "__" __________ ____ года.

Место регистрации: _______________________, дата регистрации: __________.

Место жительства (пребывания): _________________________________________.

 (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского

    работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места

                               регистрации)

Прикреплен к медицинской организации ____________________________________

________________________________________________________________________.

              (полное наименование медицинской организации)

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не  прикреплен

к медицинской организации).

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия N ______, выдан

"__" __________ 20__ года ______________________________________________.

                             (наименование органа, выдавшего документ)

Контактная информация __________________________________________________.

     Настоящим   под