Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 4 апреля 2017 г. N 256/104 "Об утверждении Методических рекомендаций по ведению персонифицированного учета первичной медико-санитарной помощи в медицинских организациях с использованием Единой медицинской информационно-аналитической системы города Москвы"
- Приложение. Методические рекомендации по ведению персонифицированного учета первичной медико-санитарной помощи с использованием функциональных возможностей Единой медицинской информационно-аналитической системы г. Москвы (ЕМИАС) в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь
Приложение. Методические рекомендации по ведению персонифицированного учета первичной медико-санитарной помощи с использованием функциональных возможностей Единой медицинской информационно-аналитической системы г. Москвы (ЕМИАС) в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь
Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
и Московского городского фонда
обязательного медицинского страхования
от 04.04.2017 г. N 256/104
Методические рекомендации
по ведению персонифицированного учета первичной медико-санитарной помощи с использованием функциональных возможностей Единой медицинской информационно-аналитической системы города Москвы (ЕМИАС) в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь
Термины и определения
|
Диагноз заключительный |
Диагноз, формулируемый при завершении обследования пациента, а также в связи с его убытием из медицинской организации или смертью. В качестве заключительного диагноза допускается использование кодов МКБ-10 следующих видов: Уточненный диагноз. Допускается указание неуточненного диагноза. Диагноз из раздела R (симптомы). Если в результате СПО диагноз снят, то указывается Z-диагноз в соответствии с возрастом пациента (см. Приложение 1). Не допускается использование предварительного диагноза в качестве заключительного |
|
Диагноз предварительный |
Диагноз, формулируемый пациенту на основании данных, полученных до начала систематического обследования. В первичной медицинской документации предварительный диагноз указывается в виде соответствующего кода МКБ-10 и указанием признака "предварительный" для этого кода |
|
Консультация |
Взаимодействие врача и пациента, в ходе которого выполняется сбор анамнеза и жалоб пациента, физикальные обследования, постановка (или уточнение) диагноза, анализ эффективности ранее назначенного или выполненного лечения, назначение рекомендаций и лечения, корректировка ранее назначенного лечения, решение вопроса о направлении на стационарное лечение, в том числе высокотехнологичное |
|
Заболевание |
Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма |
|
Манипуляция диагностическая |
Медицинское вмешательство (в том числе, забор биоматериала на лабораторные исследования), направленное на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, либо с профилактической целью |
|
Манипуляция лечебная |
Медицинское вмешательство, целью которого является устранение или облегчение проявлений заболевания либо состояния пациента |
|
Незарегистрированный новорожденный |
Новорожденный пациент, который не является застрахованным по системе ОМС, и не имеет временного свидетельства ОМС |
|
Патронаж |
Комплекс мероприятий и обучающих консультаций на дому, которые направлены на оздоровление и профилактику, улучшение санитарно-гигиенических и бытовых условий определенной категории лиц |
|
Пациент |
Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния |
|
Пациент детской категории |
Пациент, не достигший возраста 18 лет |
|
Пациент взрослой категории |
Пациент возраста 18 лет и старше |
|
Плательщик |
В системе ОМС г. Москва плательщиками за оказанную медицинскую помощь являются страховые медицинские организации - пациентам с московским регионом страхования, МГФОМС - пациентам иных территорий страхования |
|
Прием |
Взаимодействие медицинского работника и пациента, в ходе которого выполняется сбор анамнеза и жалоб пациента, физикальные обследования, постановка (или уточнение) диагноза, назначение рекомендаций и лечения, выдача направлений к другим специалистам. На приеме могут быть также выполнены диагностические или лечебные манипуляции (врачом или средним медицинским персоналам) |
|
Проба |
Часть биологического материала пациента, подготовленная для пересылки в лабораторию или полученная лабораторией и предназначенная для исследования |
|
Случай поликлинического обслуживания |
Объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Случай поликлинического обслуживания наступает при начале острого заболевания, обострении хронического заболевания, сохраняющейся активности хронического заболевания, развитии осложнения хронического заболевания |
|
Услуга медицинская |
Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. В настоящем документе рассматриваются услуги, предоставленные в рамках обязательного медицинского страхования при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Москвы. В документе используется кодификатор услуг, основанный на Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2017 год |
Обозначения и сокращения
|
ДС |
Дневной стационар |
|
ЛИС |
Лабораторная информационная система |
|
МГФОМС |
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования |
|
МО |
Медицинская организация |
|
МЭК |
Медико-экономический контроль |
|
ОМС |
Обязательное медицинское страхование |
|
СКВС |
Статистическая карта выбывшего из стационара |
|
СПО |
Случай поликлинического обслуживания |
|
ТАП |
Талон амбулаторного пациента |
|
УЗИ |
Ультразвуковое исследование |
|
ФЛК |
Форматно-логический контроль |
1. Законодательные и нормативные документы
1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ (ред. от 26.04.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
2. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
3. Постановление Правительства Москвы от 23 декабря 2016 г. N 935-ПП "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год и на плановый период 20187 и 2019 годов".
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг".
5. Приказ Минздрава РФ от 13 ноября 2003 г. N 545 "Об утверждении инструкций по заполнению учетной документации".
6. Правила файлового обмена данными в АИС ОМС при информационном взаимодействии участников обязательного медицинского страхования г. Москвы.
7. Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы.
8. Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования. Утверждены Приказом ФФОМС N 79 от 07.04.2011.
9. Приказ Минздрава РФ от 3 февраля 2015 г. N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения".
10. Приказ Минздрава РФ от 15 февраля 2013 г. N 72н г. Москва "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации".
11. Приказ Минздрава РФ от 11 апреля 2013 г. N 216н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью".
12. Приказ Минздрава РФ от 21 декабря 2012 г. N 1346н "О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них".
13. Методические указания "Контроль за работой лечебно-профилактических организаций по вопросам иммунопрофилактики инфекционных болезней" МУ 3.3.2400-08 (утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ 10 июля 2008 г.).
14. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 31 декабря 2013 года N 1344 "Об утверждении Регламента проведения диспансерного наблюдения при оказании первичной медико-санитарной помощи".
2. Общие положения
Настоящие методические рекомендации определяют правила оформления первичной медицинской документации, связанной с ведением персонифицированного учета сведений об оказанной в рамках обязательного медицинского страхования первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Москвы (далее - услугах). Сведения об оказанных услугах предоставляются медицинскими организациями плательщикам вне зависимости от применяемого способа оплаты (в том числе, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц).
Настоящие методические рекомендации направлены на решение следующих задач:
- Разрешения неоднозначностей при кодировании оказанных услуг, диагнозов и другой информации в первичной медицинской документации.
- Обеспечение единого понимания всеми участниками процесса персонифицированного учета сведений об оказанных услугах.
Ожидаемые результаты внедрения методических рекомендаций:
- Снижение финансовых потерь МО при взаиморасчетах за оказанные услуги по результатам ФЛК и МЭК плательщиков.
- Повышение корректности и объективности медицинского статистического учета.
3. Приемы и консультации по поводу заболеваний
Общее описание услуг
Оказание медицинской помощи пациенту по поводу заболевания выполняются по инициативе пациента и связано с возникновением нового случая острого заболевания, обострением хронического заболевания, сохраняющейся активностью хронического заболевания, развитием осложнения хронического заболевания. Объем выполненных лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий (включая приемы специалистов различного профиля, участвовавших в диагностике, лечении, реабилитации по данному заболеванию), в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар, понимается, как отдельный случай поликлинического обслуживания (СПО) пациента.
Оказание медицинской помощи по СПО, как минимум, содержит первичный и повторный прием врача. В процессе лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий могут быть назначены дополнительные приемы и консультации врачей различных специальностей, а также выданы направления на исследования и лечебные процедуры (описаны в пп. 9, 10, 11, 12, 13).
Общие правила оформления первичной документации
В результате каждого приема (или консультации) врача оформляется Талон амбулаторного пациента (ТАП).
Если в процессе выполнения врачебного приема (консультации) пациент был направлен на дополнительные исследования, после которых пациент в этот же день возвращается на прием (консультацию), то этот прием (консультация) оформляется в виде одного ТАП.
Общие правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял лечебные или диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Если диагноз заболевания впервые установлен, то указывается соответствующий код МКБ-10*.
- Если диагноз заболевания был установлен ранее (и не был изменен), то указывается код установленного ранее диагноза.
- Если диагноз на приеме был изменен (по отношению к установленному ранее), то указывается код нового диагноза.
- Если диагноз на приеме не был установлен точно, то указывается предварительный диагноз.
- Если в результате приема выявлены только симптомы, диагноз заболевания не установлен, то указывается код из раздела R (симптомы). Допускается указывать симптом только в случаях, если невозможно установить предварительный диагноз.
- Если в результате приема диагноз снят, то выставляется Z-диагноз в соответствии с возрастом пациента (см. Приложение 1).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается код услуги выполненного приема или консультации (см. пл. 3.1, 3.2, 3.3, Приложение 2 - пп. 1.1, 1.3).
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - пп. 2, 4).
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если хроническое заболевание установлено впервые, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме (консультации), на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если установлен новый случай острого заболевания, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме (консультации), на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если выполнен прием по хроническому заболеванию впервые в текущем году, которое было установлено ранее, то выставляется характер заболевания "2-диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)".
- Если прием не связан с установлением или подтверждением заболевания в текущем году, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят/снят или состоит на диспансерном учете по заболеванию, по которому ведется прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета. Признак "1-состоит" указывается только при первом приеме по данному заболеванию в текущем календарном году.
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
12. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - пп. 2, 4).
13. Заполнение поля цели посещения.
- Если в результате приема указан основной диагноз заболевания или симптома, то указывается "1-заболевание".
- Если в результате приема диагноз снят (указан Z-диагноз), то указывается "4-другое".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был указан Z-диагноз, то такой прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений в профилактических целях.
Если в ТАП был изменен диспансерный учет, то такой ТАП должен быть принят к учету при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету врачебных посещений.
При назначении пациенту лабораторных, цитологических или гистологических исследований, заполняется бланк направления, правила заполнения которого включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений пациента.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема:
- Указывается полностью фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол;
- Указывается серия и номер полиса ОМС или серия и номер временного свидетельства ОМС;
- Если пациент застрахован на территории страхования, отличной от г. Москва, то дополнительно необходимо указывать: тип, серию и номер документа, удостоверяющего личность; адрес постоянной регистрации по месту жительства; регион страхования.
- Если направление выдается незарегистрированному новорожденному, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение сведений направления.
- Указывается код Диагноза;
- Указывается направившая МО.
3. Указание источника оплаты.
- Указывается источник "ОМС".
4. Указание перечня исследований.
- Указывается перечень назначаемых исследований.
Прочие поля бланка направления, не связанные с учетом услуг, должны заполняться в соответствии с общими требованиями к заполнению бланка направления.
------------------------------
* Коды Z-диагнозов, по которым пациент должен быть взят на диспансерный учет (например, Z47, Z93, Z95, Z94, Z96, Z98), не должны использоваться в поликлиниках.
3.1. Начало случая поликлинического обслуживания
Описание услуг
Случай поликлинического обслуживания (СПО) начинается первичным приемом врача.
Специалисты, оказывающие услуги
Выполняется прием врача первого звена:
- Врач общей практики (семейный врач);
- Врач-педиатр;
- Врач-педиатр участковый;
- Врач-терапевт;
- Врач-терапевт участковый;
- Врач-уролог;
- Врач-хирург;
- Врач-офтальмолог;
- Врач-детский хирург;
- Врач-детский уролог-андролог;
- Врач-детский офтальмолог;
- Врач-детский оториноларинголог;
- Врач-оториноларинголог;
- Врач-стоматолог-терапевт;
- Врач-стоматолог детский;
- Врач-акушер-гинеколог.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Дополнительные правила оформления первичной документации
В результате каждого приема врача оформляется ТАП в соответствии с общими правилами оформления и дополнительными правилами, описанными в таблицах ниже (Таблица 1, Таблица 2, Таблица 3).
Таблица 1. Приемы при посещении поликлиники
|
Инициация приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Место обслуживания |
Услуга приема |
|
|
Пациент самостоятельно записался на прием, имея жалобы (впервые по данному СПО) |
1-поликлиника |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
Пациент обратился в поликлинику экстренно (впервые по данному СПО) | ||
Таблица 2. Приемы при вызове врача на дом
|
Инициация приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Место обслуживания |
Услуга приема |
|
|
Пациент вызвал врача на дом (впервые по данному СПО) |
2-на дому |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, на дому (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
При патронаже новорожденного средним медперсоналом было выявлено подозрение на заболевание, назначен прием врача |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, на дому (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
Таблица 3. Прием по направлению из другой медицинской организации
|
Инициация приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Место обслуживания |
Услуга приема |
|
|
Пациент направлен из другой медицинской организации |
1-поликлиника |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
При выполнении приема по направлению из другой медицинской организации в ТАП необходимо указать:
- Наименование направившей медицинской организации.
- Дату выдачи направления.
3.2. Приемы при продолжении случая поликлинического обслуживания
Описание услуг
Приемы при продолжении СПО связаны с последующими посещениями пациента или направлениями на приемы другими специалистами по текущему заболеванию СПО.
Специалисты, оказывающие услуги
Приемы врачей при продолжении случая поликлинического обслуживания могут выполняться специалистами первого звена и второго звена (при направлении врачом первого звена):
- Врач-терапевт;
- Врач-терапевт подростковый;
- Врач-терапевт участковый;
- Врач-педиатр;
- Врач-педиатр участковый;
- Врач общей практики (семейный врач);
- Врач-детский кардиолог;
- Врач-кардиолог;
- Врач-гастроэнтеролог;
- Врач-нефролог;
- Врач-детский эндокринолог;
- Врач-эндокринолог
- Врач-гематолог;
- Врач-инфекционист;
- Врач-детский хирург;
- Врач-хирург
- Врач-травматолог-ортопед;
- Врач-детский уролог-андролог;
- Врач-уролог
- Врач-детский онколог;
- Врач-онколог
- Врач-офтальмолог;
- Врач-оториноларинголог;
- Врач-сурдолог-оториноларинголог;
- Врач-невролог;
- Врач-дерматовенеролог;
- Врач-ревматолог;
- Врач-аллерголог-иммунолог;
- Врач-стоматолог;
- Врач-стоматолог детский;
- Врач-стоматолог-ортопед;
- Врач-стоматолог-терапевт;
- Врач-стоматолог-хирург;
- Врач-пульмонолог;
- Врач-акушер-гинеколог;
- Врач-колопроктолог;
- Врач-гериатр;
- Врач-неонатолог;
- Врач-нейрохирург.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Дополнительные правила оформления первичной документации
В результате каждого приема врача оформляется ТАП в соответствии с общими правилами заполнения и дополнительными правилами, описанными в таблицах ниже (Таблица 4, Таблица 5, Таблица 6).
Таблица 4. Приемы при посещении поликлиники
|
Инициация приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Место обслуживания |
Услуга приема |
|
|
Пациент самостоятельно записался на прием, имея жалобы (впервые к данному специалисту в рамках СПО) |
1-поликлиника |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
Пациент самостоятельно записался на прием, имея жалобы (пациент уже ранее посещал данного специалиста по текущему СПО) |
Прием врача лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
Таблица 5. Приемы по направлению
|
Инициация приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Место обслуживания |
Услуга приема |
|
|
Пациент направлен от другого специалиста (впервые к врачу этой специальности в рамках СПО) |
1-поликлиника |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача); Консультация врача (из Приложения 2 - п. 1.3 в соответствии со специальностью врача) |
|
Пациент направлен от другого специалиста (пациент уже ранее посещал этого специалиста по текущему СПО) |
Прием врача лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача); Консультация врача (из Приложения 2 - п. 1.3 в соответствии со специальностью врача) |
|
|
Пациент повторно принимается тем же врачом (по текущему СПО) |
Прием врача лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
Таблица 6. Приемы при вызове врача на дом
|
Инициация приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Место обслуживания |
Услуга приема |
|
|
Пациент вызвал врача на дом (впервые врача этой специальности в рамках СПО) |
2-на дому |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, на дому (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
Пациент вызвал врача на дом (повторно врача этой специальности в рамках СПО) |
Прием врача лечебно-диагностический, повторный, на дому (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
3.3. Окончание случая поликлинического обслуживания
Описание услуг
Окончание СПО связано с изменением в состоянии пациента по результатам оказанной медицинской помощи или направлением в другую медицинскую организацию. Окончание СПО регистрируется на последнем по данному СПО приеме врача.
Специалисты, оказывающие услуги
Завершение случая поликлинического обслуживания выполняется врачами первого и второго звена:
- Врач-терапевт;
- Врач-терапевт подростковый;
- Врач-терапевт участковый;
- Врач-педиатр;
- Врач-педиатр участковый;
- Врач общей практики (семейный врач);
- Врач-детский кардиолог;
- Врач-кардиолог;
- Врач-гастроэнтеролог;
- Врач-нефролог;
- Врач-детский эндокринолог;
- Врач-эндокринолог
- Врач-гематолог;
- Врач-инфекционист;
- Врач-детский хирург;
- Врач-хирург
- Врач-травматолог-ортопед;
- Врач-детский уролог-андролог;
- Врач-уролог
- Врач-детский онколог;
- Врач-онколог
- Врач-офтальмолог;
- Врач-оториноларинголог;
- Врач-сурдолог-оториноларинголог;
- Врач-невролог;
- Врач-дерматовенеролог;
- Врач-ревматолог;
- Врач-аллерголог-иммунолог;
- Врач-стоматолог;
- Врач-стоматолог детский;
- Врач-стоматолог-ортопед;
- Врач-стоматолог-терапевт;
- Врач-стоматолог-хирург;
- Врач-пульмонолог;
- Врач-акушер-гинеколог;
- Врач-колопроктолог;
- Врач-гериатр;
- Врач-неонатолог;
- Врач-нейрохирург.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Дополнительные правила оформления первичной документации
В результате каждого приема врача оформляется ТАП в соответствии с общими правилами оформления и дополнительными правилами:
1. В ТАП должен быть указан заключительный диагноз, если он не был указан на одном из предыдущих приемов по данному СПО. Если заключительный диагноз указывается впервые по данному СПО, то указывается характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)".
2. На заключительном приеме в ТАП должен быть указан результат обращения.
3.4. Динамическое наблюдение пациента
Описание услуг
Динамическое наблюдение пациента назначается врачом после перенесенного заболевания или при наличии хронического заболевания, а также при наличии предикторов или факторов риска развития хронического заболевания. При этом назначаются плановые посещения врачей, возможно назначение дополнительных исследований (описаны в пп. 10, 11, 12, 13).
Специалисты, оказывающие услуги
Приемы с целью динамического наблюдения пациента ведут врачи специальностей первого и второго звена (см. п. 3.2).
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Дополнительные правила оформления первичной документации
В результате каждого приема врача оформляется ТАП в соответствии с общими правилами заполнения и дополнительными правилами:
1. Указывается основной диагноз заболевания, по которому ведется динамическое наблюдение. Не допускается указание предварительного диагноза.
Таблица 7. Плановый прием по записи пациента
|
Инициация приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Место обслуживания |
Услуга приема |
|
|
Пациент планово записался на прием к врачу первого звена, впервые по динамическому наблюдению по данному случаю заболевания |
1-поликлиника |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
Пациент планово записался на прием к врачу, повторно по динамическому наблюдению по данному случаю заболевания, но впервые в текущем календарном году |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
|
Пациент планово записался на прием к врачу первого звена, повторно по динамическому наблюдению по данному случаю заболевания, повторно в текущем календарном году |
Прием врача лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
|
Пациент был записан врачом на прием к тому же врачу, повторно по динамическому наблюдению по данному случаю заболевания, но впервые в текущем календарном году |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
|
Пациент был записан врачом на прием к тому же врачу, повторно по динамическому наблюдению по данному случаю заболевания, повторно в текущем календарном году |
Прием врача лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
Таблица 8. Прием по направлению
|
Инициация приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Место обслуживания |
Услуга приема |
|
|
Пациент направлен от другого специалиста (впервые к врачу этой специальности по данному случаю динамического наблюдения или впервые в текущем календарном году) |
1-поликлиника |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
Пациент направлен от другого специалиста (повторно к врачу этой специальности по данному случаю динамического наблюдения или повторно в текущем календарном году) |
Прием врача лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
4. Приемы с целью выписки рецепта
Общее описание услуг
Первичный осмотр пациента с целью назначения препарата и выписки рецепта выполняется врачом. Последующие приемы с целью выписки рецепта по назначенному ранее препарату могут выполняться также фельдшером (в поликлиниках с обслуживанием взрослой категории населения) при наличии рекомендаций врача и на определенный срок (например, в течение 3 месяцев).
4.1. Выписка рецепта врачом
Специалисты, оказывающие услуги
Оформление рецептов выполняется лечащим врачом при лечении заболевания, по которому выписывается рецепт.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Правила оформления первичной документации
В результате каждого приема с целью выписки рецепта оформляется Талон амбулаторного пациента (ТАП).
Если в процессе выполнения врачебного приема пациент был направлен на дополнительные исследования, после которых пациент в этот же день возвращается на прием, то этот прием оформляется в виде одного ТАП.
Общие правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается код заболевания, в связи с которым выполняется выписка рецепта.
- Если диагноз на приеме был изменен (по отношению к установленному ранее), то указывается код нового диагноза.
- Если в результате приема диагноз снят, то выставляется Z-диагноз в соответствии с возрастом пациента (см. Приложение 1).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается код услуги выполненного приема врача (см. Таблица 9, Таблица 10).
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - п. 4).
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если впервые установлено новое хроническое заболевание, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если установлен новый случай острого заболевания, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если выполнен прием по хроническому заболеванию впервые в текущем году, которое было установлено ранее, то выставляется характер заболевания "2-диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)".
- Если прием не связан с установлением или подтверждением заболевания в текущем году, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят/снят или состоит на диспансерном учете по заболеванию, по которому ведется прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета. Признак "1-состоит" указывается только при первом приеме по данному заболеванию в текущем календарном году.
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
12. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - пп. 2, 4).
13. Заполнение поля цели посещения.
- Если в результате приема указан основной диагноз заболевания или симптома, то указывается "1-заболевание".
- Если в результате приема диагноз снят (указан Z-диагноз), то указывается "4-другое".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был указан Z-диагноз, то такой прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений в профилактических целях.
Если в ТАП был изменен диспансерный учет, то такой ТАП должен быть принят к учету при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
Таблица 9. Приемы в поликлинике с целью выписки рецепта
|
Инициация приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Место обслуживания |
Услуга приема |
|
|
Пациент самостоятельно записался на прием с целью выписки рецепта (впервые в текущем календарном году) Пациент был записан врачом на прием с целью выписки рецепта (впервые в текущем календарном году) |
1-поликлиника |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
Пациент самостоятельно записался на прием с целью выписки рецепта (повторно в текущем календарном году) Пациент был записан врачом на прием с целью выписки рецепта (повторно в текущем календарном году) |
Прием врача лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
Таблица 10. Приемы на дому с целью выписки рецепта
|
Инициация приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Место обслуживания |
Услуга приема |
|
|
Пациент вызвал врача на дом с целью выписки рецепта (впервые в текущем календарном году) |
2-на дому |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, на дому (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
Пациент вызвал врача на дом с целью выписки рецепта (повторно в текущем календарном году) |
Прием врача лечебно-диагностический, повторный, на дому (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
4.2. Выписка рецепта фельдшером
Специалисты, оказывающие услуги
Приемы с целью выписки рецепта взрослому пациенту со стабильным течением заболевания по назначенному ранее препарату могут выполняться фельдшером.
Правила оформления первичной документации
При выписке рецепта фельдшером оформляется запись в журнале приемов фельдшера. Правила оформления записи в журнале включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата приема.
3. Заполнение поля специалиста.
- Указывается код фельдшера, выполнившего прием.
4. Заполнение поля диагноза.
- Указывается код диагноза заболевания, в связи с которым выписывается рецепт.
5. Заполнение поля услуги.
- Указывается услуга "Прием фельдшера в поликлинике" (из раздела взрослых услуг)*.
Все выполненные приемы, отраженные в журнале, должны быть включены в ведомость учета приемов, выполненных самостоятельно средним медицинским персоналом.
------------------------------
* услуга не включена в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2017 год, подлежит учету в ЕМИАС для ф. N 30 "Сведения о медицинской организации".
5. Приемы в рамках диспансерного наблюдения
Общее описание услуг
Постановка пациента на диспансерный учет выполняется в связи с установлением заболеваний, приведенных в соответствующих нормативных регламентах проведения диспансерного наблюдения при оказании первичной медико-санитарной помощи. Объем, длительность и периодичность диспансерного наблюдения также определяется в данных регламентах.
Дополнительные исследования, назначенные врачом в рамках диспансерного наблюдения, регистрируются в соответствии с правилами, приведенными в пп. 10, 11, 12, 13.
Специалисты, оказывающие услуги
Приемы в рамках диспансерного наблюдения могут вести врачи следующих специальностей.
- Врач-терапевт;
- Врач-терапевт подростковый;
- Врач-терапевт участковый;
- Врач-педиатр;
- Врач-педиатр участковый;
- Врач-детский кардиолог;
- Врач-кардиолог;
- Врач-гастроэнтеролог;
- Врач-нефролог;
- Врач-детский эндокринолог;
- Врач-эндокринолог
- Врач-гематолог;
- Врач-инфекционист;
- Врач-детский хирург;
- Врач-хирург;
- Врач-травматолог-ортопед;
- Врач-детский уролог-андролог;
- Врач-уролог;
- Врач-детский онколог;
- Врач-онколог;
- Врач-офтальмолог;
- Врач-оториноларинголог;
- Врач-сурдолог-оториноларинголог;
- Врач-невролог;
- Врач-дерматовенеролог;
- Врач-ревматолог;
- Врач-аллерголог-иммунолог;
- Врач-пульмонолог;
- Врач-акушер-гинеколог;
- Врач-колопроктолог;
- Врач-гериатр.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Правила оформления первичной документации
В результате каждого приема врача оформляется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял лечебные или диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается диагноз заболевания, в связи с которым ведется диспансерное наблюдение.
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается код услуги приема врача диспансерного амбулаторного или на дому (из Приложения 2 - п. 3 в соответствии со специальностью врача).
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - пп. 2, 4).
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если выполнен прием по хроническому заболеванию впервые в текущем году, то выставляется характер заболевания "2-диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)".
- Если прием не связан подтверждением заболевания в текущем году, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент снят с диспансерного учета по заболеванию, по которому ведется диспансерный прием, то указывается "снят" или "снят по выздоровлению".
- Если пациент не снят с диспансерного наблюдения, то указывается "состоит".
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10.
10. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - пп. 2, 4).
11. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "1-заболевание".
12. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "1-поликлиника" или "3-актив", если прием выполнен в поликлинике или на дому, соответственно.
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был изменен диспансерный учет, то такой ТАП должен быть принят к учету при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
При назначении пациенту лабораторных, цитологических или гистологических исследований, заполняется бланк направления, правила заполнения которого включают в себя:
1. Заполнение полей сведений пациента.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема:
- Указывается полностью фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол;
- Указывается серия и номер полиса ОМС или серия и номер временного свидетельства ОМС;
- Если пациент застрахован на территории страхования, отличной от г. Москва, то дополнительно необходимо указывать: тип, серию и номер документа, удостоверяющего личность; адрес постоянной регистрации по месту жительства; регион страхования.
- Если направление выдается незарегистрированному новорожденному, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение сведений направления.
- Указывается код диагноза;
- Указывается направившая МО.
3. Указание источника оплаты.
- Указывается источник "ОМС".
4. Указание перечня исследований.
- Указывается перечень назначаемых исследований.
Прочие поля бланка направления, не связанные с учетом услуг, должны заполняться в соответствии с общими требованиями к заполнению бланка направления.
6. Приемы при посещениях по случаям травмы
Общее описание услуг
Посещения пациентом поликлиники по случаям травмы включают в себя первичный прием врача с первичной регистрацией травмы, последующие повторные приемы врачей, а также дополнительные исследования и назначенные лечебные процедуры.
Дополнительные исследования в рамках диагностики и лечения по диагнозу травмы регистрируются в соответствии с правилами, приведенными в пп. 10, 11, 12, 13.
Общие правила оформления первичной документации
По результатам каждого приема врача при посещении по случаю травмы оформляется ТАП.
Если в процессе выполнения врачебного приема пациент был направлен на дополнительные исследования, после которых пациент в тот же день возвращается на прием, то этот прием оформляется в виде одного ТАП.
Общие правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял лечебные или диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Если диагноз травмы впервые установлен то указывается соответствующий код МКБ-10 из разделов S, Т*.
- Если диагноз травмы был установлен на предыдущих приемах по данному случаю травмы (и не был изменен), то указывается код ранее установленного диагноза.
- Если диагноз на приеме был изменен (по отношению к установленному ранее), то указывается код нового диагноза.
- Если диагноз на приеме не был установлен точно или специальность врача не позволяет это сделать, то указывается предварительный диагноз.
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается код услуги выполненного приема (см. пп. 6.1, 6.2).
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - пп. 2, 4).
- Если на приеме была выполнена вакцинация от столбняка, бешенства, то указывается соответствующая услуга вакцинации (см. Приложение 2 - п. 9).
7. Заполнение характера заболевания.
- Если определенный диагноз регистрируется впервые по данному случаю травмы, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если к моменту приема диагноз был установлен ранее, то характер заболевания не указывается.
8. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется сопутствующий диагноз (также из разделов S, Т), то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения аналогичны правилам основного диагноза.
9. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции по сопутствующему диагнозу, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - пп. 2, 4).
10. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "1-заболевание".
11. Заполнение вида травмы.
- При первичной регистрации травмы (см. п. 6.1) указывается ее вид.
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
При назначении пациенту лабораторных исследований, заполняется бланк направления, правила заполнения которого включают в себя:
1. Заполнение полей сведений пациента.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема:
- Указывается полностью фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол;
- Указывается серия и номер полиса ОМС или серия и номер временного свидетельства ОМС;
- Если пациент застрахован на территории страхования, отличной от г. Москва, то дополнительно необходимо указывать: тип, серию и номер документа, удостоверяющего личность; адрес постоянной регистрации по месту жительства; регион страхования.
- Если направление выдается незарегистрированному новорожденному, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение сведений направления.
- Указывается код диагноза;
- Указывается направившая МО.
3. Указание источника оплаты.
- Указывается источник "ОМС".
4. Указание перечня исследований.
- Указывается перечень назначаемых исследований.
Прочие поля бланка направления, не связанные с учетом услуг, должны заполняться в соответствии с общими требованиями к заполнению бланка направления.
------------------------------
* Диагнозы последствий травм (Т90-Т98) регистрируются как острые и не могут быть установлены как пожизненные.
6.1. Первичная регистрация травмы
Описание услуг
Первичная регистрация травмы выполняется врачом на первичном приеме, на котором впервые устанавливается заключительный диагноз по данному случаю травмы. Если на первичном приеме заключительный диагноз не установлен, то назначаются дополнительные исследования и осмотры специалистов, и указывается предварительный диагноз. Первичная регистрация выполняется только на том приеме, на котором впервые ставится заключительный диагноз.
Специалисты, оказывающие услуги
Первичная регистрация травмы может выполняться врачами следующих специальностей:
- Врач общей практики (семейный врач);
- Врач-травматолог-ортопед.
- Врач-детский хирург;
- Врач-нейрохирург;
- Врач-хирург
- Врач-оториноларинголог;
- Врач-невролог;
- Врач-офтальмолог.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Дополнительные правила оформления первичной документации
При первичной регистрации случая травмы в ТАП обязательно указывается вид травмы.
Если заключительный диагноз регистрируется впервые по данному случаю травмы, то в ТАП ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)".
В результате каждого приема врача оформляется ТАП в соответствии с общими правилами заполнения и дополнительными правилами, описанными ниже (Таблица 11, Таблица 12, Таблица 13).
Таблица 11. Приемы при экстренном посещении или самозаписи пациента
|
Инициация приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Место обслуживания |
Услуга приема |
|
|
Пациент обратился в поликлинику экстренно |
1-поликлиника |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
Пациент выполнил самозапись (впервые по данному случаю травмы) | ||
|
Диагноз травмы был уточнен на повторном приеме с учетом результатов дополнительных исследований и осмотров специалистами |
Прием врача лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
Таблица 12. Прием по направлению
|
Инициация приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Место обслуживания |
Услуга |
|
|
Пациент направлен на прием к другому специалисту (впервые по данному случаю травмы) |
1-поликлиника |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
Таблица 13. Прием по вызову врача на дом
|
Инициация приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Место обслуживания |
Услуга |
|
|
Пациент вызвал врача на дом (впервые по данному случаю травмы) |
2-на дому |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, на дому (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
6.2. Повторные приемы по случаю травмы
Описание услуг
Повторные приемы по случаю травмы включают в себя приемы врачей, на которых выполняется дополнительная диагностика (в соответствии со специальностями врачей), контроль состояния пациента, лечебные мероприятия.
Специалисты, оказывающие услуги
Повторные приемы по травме могут вести врачи следующих специальностей:
- Врач общей практики (семейный врач);
- Врач-травматолог-ортопед;
- Врач-детский хирург;
- Врач-хирург;
- Врач-нейрохирург;
- Врач-оториноларинголог;
- Врач-невролог;
- Врач-офтальмолог.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Дополнительные правила оформления первичной документации
В результате каждого приема врача оформляется ТАП в соответствии с общими правилами заполнения и дополнительными правилами, описанными ниже (Таблица 14).
Таблица 14. Прием по самозаписи пациента или направлению
|
Инициация приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Место обслуживания |
Услуга |
|
|
Пациент выполнил самозапись (впервые к данному специалисту по данному случаю травмы) |
1-поликлиника |
Прием врача лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный (из Приложения 2 - п.1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
Пациент выполнил самозапись (повторно к данному специалисту по данному случаю травмы) |
Прием врача лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный (из Приложения 2 - п.1.1 в соответствии со специальностью врача) |
|
7. Услуги отделения неотложной медицинской помощи
Общее описание услуг
Услуги оказываются пациентам на дому сотрудниками отделения оказания неотложной медицинской помощи.
Специалисты, оказывающие услуги
Неотложную медицинскую помощь оказывают врачи специальностей:
- Врач-терапевт;
- Врач-педиатр;
- Врач скорой медицинской помощи;
- Врач общей практики (семейный врач).
В результате каждого приема при оказании неотложной медицинской помощи оформляется ТАП.
Общие правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал на приеме или выполнял диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается код заболевания, в связи с которым выполнен прием.
- Если диагноз на приеме был изменен (по отношению к установленному ранее), то указывается код нового диагноза.
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается код услуги:
- Если выполнен прием взрослого пациента, то указывается услуга "56031 - Оказание неотложной помощи взрослому населению";
- Если выполнен прием ребенка, то указывается услуга "156002 - Оказание неотложной помощи детскому населению";
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если впервые установлено новое хроническое заболевание, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если установлен новый случай острого заболевания, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)".
- Если выполнен прием по хроническому заболеванию впервые в текущем году, которое было установлено ранее, то выставляется характер заболевания "2-диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)".
- Если прием не связан с установлением или подтверждением заболевания в текущем году, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят/снят или состоит на диспансерном учете по заболеванию, по которому выполнен прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета. Признак "1-состоит" указывается только при первом приеме по данному заболеванию в текущем календарном году.
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
12. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - пп. 2, 4).
13. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "1-заболевание".
14. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "2-на дому".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был изменен диспансерный учет, то такой ТАП должен быть принят к учету при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Посещение, отраженное в ТАП, должно быть включено в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
8. Констатация факта смерти
Общее описание услуг
Констатация факта смерти может выполняться при вызове врача на дом или в поликлинике совместно с бригадой СМП.
Специалисты, оказывающие услуги
Констатацию факта смерти могут выполнять врачи специальностей:
- Врач-терапевт;
- Врач-терапевт подростковый;
- Врач-терапевт участковый;
- Врач-педиатр;
- Врач-педиатр участковый;
- Врач общей практики (семейный врач).
Общие правила оформления первичной документации
В результате констатации факта смерти оформляется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент констатации смерти.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема. Если дата смерти не совпадает с датой приема, то указывается дата констатации.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего констатацию смерти.
4. Заполнение поля диагноза.
- Если диагноз, являющийся причиной смерти, установлен, то указывается этот диагноз.
- Если диагноз, являющийся причиной смерти не установлен, то указывается предварительный диагноз согласно анамнезу пациента.
- Если анамнез пациента неизвестен, то указывается код R99.
5. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга констатации смерти "1561 - Констатация факта смерти".
6. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "1-заболевание".
7. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "2-на дому" (если констатация смерти выполнена на дому).
- Указывается "1-поликлиника" (если констатация выполнена в поликлинике).
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
ТАП с констатацией смерти должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний и смертности.
9. Лечебные процедуры
Общее описание услуг
Услуги лечебных процедур включают в себя манипуляции, выполняемые с лечебной целью, и приемы врачей вспомогательных отделений (см. Приложение 2 - п.3). Лечебные процедуры выполняются только по направлению врача.
9.1. Лечебные манипуляции
Описание услуг
Включают в себя непосредственно медицинские вмешательства, выполняемые с лечебной целью.
Специалисты, оказывающие услуги
Лечебные манипуляции могут выполняться средним медицинским персоналом (единолично) на приемах врача или врачом.
Дополнительные правила оформления первичной документации
Если лечебные манипуляции были выполнены на приеме врача, то в ТАП указываются услуги выполненных манипуляций (см. пп. 3, 4, 6).
В остальных случаях (лечебные процедуры выполнены в процедурных отделениях) по результатам выполненных лечебных процедур оформляется запись в журнале учета выполненных лечебных процедур (одна запись на один прием пациента). Правила оформления записи в журнале включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения процедуры.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, если он участвовал при выполнении леченой процедуры.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при выполнении лечебной процедуры.
5. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в направлении на процедуру. Не допускается указание другого диагноза.
6. Заполнение поля услуг.
- Указываются коды услуг выполненных лечебных манипуляций (см. Приложение 2 - п. 2).
7. Заполнение полей направления.
- При приеме по направлению из другой медицинской организации необходимо указать:
- Наименование направившей медицинской организации,
- Дату выдачи направления.
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
9.2. Приемы врачей вспомогательных отделений и кабинетов
Описание услуг
Приемы врачей вспомогательных отделений и кабинетов (физиотерапевтического, лечебной физкультуры и др.) выполняются с целью назначения лечебных процедур, в процессе контроля за лечением, контроля после окончания назначенного курса лечения.
Специалисты, оказывающие услуги
Приемы могу вести врачи следующих специальностей:
- Врач-физиотерапевт;
- Врач по лечебной физкультуре;
- Врач по спортивной медицине;
- Врач-рефлексотерапевт;
- Врач мануальной терапии;
- Врач-анестезиолог-реаниматолог.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Дополнительные правила оформления первичной документации
По результатам выполненных приемов врачей оформляется запись в журнале учета выполненных приемов. Правила оформления записи в журнале выполненных приемов врачей включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения процедуры.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при выполнении приема.
5. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в направлении на прием. Не допускается указание другого диагноза.
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается код услуги выполненного приема врача (см. Приложение 2 - п. 3). При первом приеме по СПО или первом приеме в текущем календарном году при динамическом наблюдении указывается первичный лечебно-диагностический прием. При всех последующих - повторный.
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
8. Заполнение полей направления.
- При приеме по направлению из другой медицинской организации необходимо указать:
- Наименование направившей медицинской организации,
- Дату выдачи направления.
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
10. Инструментальные исследования
Общее описание услуг
Услуги включают в себя различные виды инструментальных диагностических исследований (функциональные, лучевые и другие) (см. Приложение 2 - п.5), кроме лабораторных.
Исследования выполняются только по направлению врача.
Специалисты, оказывающие услуги
Исследования могут выполняться средним медицинским персоналом (единолично), совместно с врачом, или только врачом. Врач может участвовать непосредственно при проведении исследований (например, УЗИ), или только при расшифровке результатов исследований и составлении протокола.
Правила оформления первичной документации
По результатам выполненного исследования оформляется запись в журнале учета выполненных исследований (одна запись на один прием пациента). Правила оформления записи в журнале выполненных исследований включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнено исследование незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения исследования.
- Если исследование занимает более одного дня (например, холтеровское мониторирование), то указывается дата постановки прибора.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, если он участвует при составлении протокола или выполнении исследования.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при выполнении исследования.
5. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в направлении на исследование. Не допускается указание другого диагноза.
6. Заполнение поля услуг.
- Указываются коды услуг выполненных исследований (см. Приложение 2 - п.5). Допускается указание только тех исследований, которые были указаны в направлении. Для лучевых исследований, выполненных в нескольких проекциях на одном приеме, кратность услуги указывается единичная.
7. Заполнение полей направления.
- При приеме по направлению из другой медицинской организации необходимо указать:
- Наименование направившей медицинской организации,
- Дату выдачи направления.
Если при выполнении исследования специалист выявляет какие-либо патологические изменения в органах или системах организма пациента, на исследование которого не был направлен пациент, то отметка о выявленном подозрении на заболевание делается только в протоколе исследования.
Услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи. Исключение составляют услуги, которые были оказаны в рамках первого этапа диспансеризации или медицинского осмотра с оформлением комплексной услуги (см. п. 22).
11. Лабораторные исследования
Общее описание услуг
Процесс лабораторных исследований включает в себя забор биоматериала на исследование, обработку биоматериала, исследование биоматериала, передачу результатов лечащему врачу, трактовку результатов лечащим врачом. Лабораторные исследования выполняются только по направлению врача. Передача результатов исследований не выделяется, как отдельная услуга (включена в услугу исследования биоматериала). Трактовка результатов исследований выполняется лечащим врачом и не выделяется, как отдельная услуга (входит в услугу приема врача).
11.1. Забор биоматериала на исследование
Описание услуг
Забор биоматериала для лабораторных исследований выполняется в медицинской организации по месту приема пациента: в процедурном отделении, на дому, на приеме врача. И доставляется в лабораторию. Также может выполняться самостоятельно пациентом (кал, моча, мокрота).
Взятие капиллярной крови из пальца выполняется сотрудником лаборатории в кабинете по забору крови или на дому. Прием общеклинических анализов осуществляется лаборантами в отдельных кабинетах.
Каждая проба при передаче на исследования должна быть отмечена идентификационным кодом (штрих-кодом) или номером.
Специалисты, оказывающие услуги
Забор биоматериала выполняется медицинской сестрой, врачом или лаборантом (капиллярная кровь из пальца).
Правила оформления первичной документации
Если забор биоматериала был выполнен на приеме врача (в поликлинике или на дому), то в ТАП соответствующего приема включается услуга забора биоматериала. Правила оформления ТАП при приемах врачей описаны в пп.3, 4, 6.
Если забор биоматериала выполнен в процедурном отделении, то оформляется запись в медсестринской ведомости.
Если забор биоматериала выполнен сотрудником процедурного отделения на дому (без врачебного приема на дому), то также оформляется запись в медсестринской ведомости.
Правила оформления записи в медсестринской ведомости включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент забора биоматериала.
- Если выполнен забор биоматериала незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения забора биоматериала.
3. Заполнение поля специалиста.
- Указывается код специалиста среднего медицинского персонала.
4. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в направлении на забор биоматериала.
- Если исследование выполняется в рамках диспансеризации, профилактического осмотра или скринингового обследования, то допускается, что в направлении не будет передан диагноз (в случае, если пациент "практически здоров"). В этом случае указывается код Z01.7.
5. Заполнение поля услуг.
- Указываются коды услуг в соответствии с выполненными процедурами забора биоматериала (см. Приложение 2 - п.6.1).
Услуги, отраженные в медсестринской ведомости, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи. Исключение составляют услуги, которые были оказаны в рамках первого этапа диспансеризации или медицинского осмотра с оформлением комплексной услуги (см. п. 22).
В бланке направления на лабораторные исследования указывается дата забора биоматериала.
11.2. Обработка биоматериала
Описание услуг
Обработка биоматериала для лабораторного исследования может включать в себя:
- регистрацию пробы в информационной системе;
- центрифугирование.
Обработка биоматериала выполняется непосредственно в лаборатории, выполняющей исследования, или в лаборатории МО, в которой выполнен забор биоматериала.
Специалисты, оказывающие услуги
Центрифугирование венозной крови выполняется лаборантом.
Правила оформления первичной документации
Если обработка биоматериала выполнена в МО приема пациента (лаборатория 1-го уровня), и обработанная проба направляется на исследования в другую лабораторию, то в МО, выполнившей обработку, для каждой обработанной пробы оформляется запись в журнале оказанных лабораторных услуг. Правила заполнения записи в журнале оказанных лабораторных услуг включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент забора биоматериала.
- Если выполнена обработка биоматериала незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения забора биоматериала.
3. Заполнение поля специалиста.
- Указывается код лаборанта, выполнившего обработку биоматериала.
4. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в направлении на исследование.
- Если исследование выполняется в рамках диспансеризации, профилактического осмотра или скринингового обследования, то допускается, что в направлении не будет передан диагноз (в случае, если пациент "практически здоров"). В этом случае указывается код Z01.7.
5. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга "26061 - Обработка венозной крови, включая регистрацию (получ. плазмы и сывор. крови)" - по отношению к обработке венозной крови.
Услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи. Исключение составляют услуги, которые были оказаны в рамках первого этапа диспансеризации или медицинского осмотра с оформлением комплексной услуги (см. п. 22).
Если обработка венозной крови выполняется в лаборатории, выполнившей исследование биоматериала, то учет услуги обработки выполняется в соответствии с п. 11.3.
Обработка других биоматериалов выполняется только в лаборатории по месту конечного исследования и включена, в услуги исследований. Отдельная регистрация услуг обработки в данном случае не требуется.
11.3. Исследование биоматериала
Общее описание услуг
Исследование биоматериала может выполняться в лаборатории МО по месту приема Пациента (лаборатории I уровня), в окружной централизованной клинико-диагностической лаборатории II уровня или лаборатории III уровня.
Специалисты, оказывающие услуги
Исследования биоматериала выполняются врачами и лаборантами. Выдача результатов исследований выполняется врачами лаборатории.
11.3.1. Регистрация услуг с использованием Лабораторной информационной системы
Правила оформления первичной документации
Если в лаборатории используется Лабораторная информационная система (ЛИС), то в ЛИС регистрируется заказ на исследования на каждую пробу.
При направлении биоматериала на исследования направившие подразделения (или МО) отмечают каждую пробу уникальными идентификационным кодом (штрих коды предварительно отправлены в МО из лаборатории) или номером.
Правила оформления заказа на исследования включает в себя следующее:
1. Указание идентификационного кода пробы (штрих-кода) или нумерации.
- Указывается идентификационный код или номер пробы, переданный в направлении.
2. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Если пациент был зарегистрирован в ЛИС ранее, то выполняется идентификация пациента на основе данных, переданных в бланке назначений исследований.
- Если пациент регистрируется в ЛИС впервые, то указываются данные пациента, переданные в бланке назначений исследований.
3. Заполнение поля даты.
- Указывается дата поступления биоматериала на исследование в лабораторию.
4. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в направлении на исследование.
- Если исследование выполняется в рамках диспансеризации, профилактического осмотра или скринингового обследования, то допускается, что в направлении не будет передан диагноз (в случае, если пациент "практически здоров"). В этом случае указывается код Z01.7.
5. Заполнение исследований.
- Указывается перечень исследований, затребованных в направлении.
6. Указание срочности исследования.
- Если направление передано с отметкой "cito", то соответствующий признак указывается в заказе на исследование.
7. Указание источника оплаты.
- Должен указываться источник оплаты в соответствии с переданными в заказе (ОМС, платные услуги, бюджет, диспансеризация при ОМС).
8. Указание лаборанта.
- При выполнении исследования лаборант указывает в ЛИС свой код, как исполнителя исследования.
9. Указание врача.
- Результаты выполненных исследований подтверждаются врачом с указанием в ЛИС его кода для каждого подтвержденного исследования.
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
8. Заполнение полей направления.
- При выполнении исследования по направлению из другой медицинской организации необходимо указать:
- Наименование направившей медицинской организации,
- Дату забора биоматериала.
Реестр сведений об оказанных услугах лабораторных исследований, формируется в ЛИС автоматически на основе данных, введенных в заказах на исследования и указанных исполнителей исследований. Правила формирования реестра в себя следующее:
1. В реестр должны включаться только услуги с источником оплаты "ОМС".
2. Заполнение полей сведений о пациенте:
- Указываются данные пациента, переданные в заказе на исследование или имеющиеся в базе данных ЛИС (если пациент был зарегистрирован в ЛИС ранее).
3. Заполнение поля даты.
- Указывается дата поступления биоматериала на исследование в лабораторию.
4. Заполнение поля специалиста 1 (врач).
- Указывается код врача, подтвердившего результаты исследований.
5. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код лаборанта, выполнившего исследования биоматериала.
6. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в заказе на исследования.
- Если исследования выполняются в рамках диспансеризации, профилактического осмотра или скринингового обследования, то допускается, что в направлении не будет передан диагноз (в случае, если пациент "практически здоров"). В этом случае в ЛИС указывается код Z01.7.
7. Заполнение поля услуг.
- Указываются услуги и их кратности в соответствии с выполненными исследованиями (см. Приложение 2 - п.6.2).
- Если перед исследованием в лаборатории была выполнена обработка венозной крови, то соответствующая запись в реестре делается отдельно для каждой пробы с указанием кода услуги "26061 - Обработка венозной крови, включая регистрацию (получ. плазмы и сывор. крови)".
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
9. Заполнение полей направления.
- При выполнении исследований по направлению из другой медицинской организации регистрируются:
- Наименование направившей медицинской организации,
- Дату забора биоматериала.
Все услуги, отраженные в реестре, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
11.3.2. Регистрация услуг без использования Лабораторной информационной системы
Правила оформления первичной документации
Если в МО не используется ЛИС, то при выполнении лабораторных исследований оформляются записи в журнале выполненных лабораторных исследований. Правила оформления журнала выполненных лабораторных исследований включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, переданные в направлении на исследование.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата поступления биоматериала на исследование в лабораторию.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врач).
- Указывается код врача, подтвердившего результаты исследований.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код лаборанта, выполнившего исследование биоматериала.
5. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в направлении на исследования.
- Если исследования выполняются в рамках диспансеризации, профилактического осмотра или скринингового обследования, то допускается, что в направлении не будет передан диагноз (в случае, если пациент "практически здоров"). В этом случае указывается код Z01.7.
6. Заполнение поля услуг.
- Указываются услуги и их кратности в соответствии с выполненными исследованиями (см. Приложение 2 - п.6.2).
- Если перед исследованием в лаборатории была выполнена обработка венозной крови, то соответствующая запись в журнале делается отдельно для каждой пробы с указанием кода услуги "Обработка венозной крови, включая регистрацию (получ. плазмы и сывор. крови)".
7. Заполнение полей направления.
- При выполнении исследований по направлению из другой медицинской организации необходимо указать:
- Наименование направившей медицинской организации,
- Дату забора биоматериала.
Услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи. Исключение составляют услуги, которые были оказаны в рамках первого этапа диспансеризации или медицинского осмотра с оформлением комплексной услуги (см. п. 22).
12. Цитологические исследования
Общее описание услуг
Процесс цитологических исследований включает в себя забор биоматериала на исследование (вне лаборатории), приготовление цитологического биоматериала, исследования биоматериала, передачу результатов лечащему врачу, трактовка результатов лечащим врачом. Цитологические исследования выполняются только по направлению врача, акушерки смотрового кабинета. Передача результатов исследований не выделяется, как отдельная услуга (включена в услугу исследования биоматериала). Трактовка результатов исследований выполняется лечащим врачом и не выделяется, как отдельная услуга (входит в услугу приема врача).
12.1. Забор биоматериала на исследование
Описание услуг
Забор биоматериала для цитологических исследований выполняется в медицинской организации по месту приема пациента (в процедурном отделении, смотровом кабинете), на дому, или на приеме врача.
Каждая проба при передаче на исследования должна быть отмечена идентификационным кодом (штрих-кодом) или номером.
Специалисты, оказывающие услуги
Забор биоматериала выполняется врачом или медицинской сестрой в присутствии врача.
Правила оформления первичной документации
Если забор биоматериала был выполнен на приеме врача (в поликлинике или на дому), то в ТАП соответствующего приема включается услуга забора биоматериала. Правила оформления ТАП при приемах врачей описаны в пп. 3, 4.
Если забор биоматериала выполнен в процедурном отделении, то оформляется запись в медсестринской ведомости.
Если забор биоматериала выполнен на дому, то также оформляется запись медсестринской ведомости.
Правила оформления записи в медсестринской ведомости включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент забора биоматериала.
- Если выполнен забор биоматериала незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата забора биоматериала.
3. Заполнение поля специалиста.
- Указывается код медицинской сестры, выполнившей забор биоматериала.
4. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в направлении на забор биоматериала.
- Если исследование выполняется в рамках скринингового обследования, то допускается, что в направлении не будет передан диагноз (в случае, если пациент "практически здоров"). В этом случае указывается код Z01.7.
5. Заполнение поля услуг.
- Указывается коды услуг в соответствии с выполненными процедурами забора биоматериала (см. Приложение 2 - п. 7.1).
Все услуги, отраженные в медсестринской ведомости, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
В бланке направления на цитологические исследования указывается дата забора биоматериала.
12.2. Приготовление и исследование биоматериала
Общее описание услуг
Приготовление и исследование биоматериала выполняется в окружных централизованных клинико-диагностических лабораториях (лаборатории II уровня).
Специалисты, оказывающие услуги
Приготовление и исследование биоматериала выполняются врачами и лаборантами. Результаты исследований подтверждаются врачами лаборатории.
12.2.1. Регистрация услуг с использованием Лабораторной информационной системы
Правила оформления первичной документации
Если в лаборатории используется Лабораторная информационная система (ЛИС), то в ЛИС регистрируется заказ на исследования на каждую пробу.
При направлении биоматериалов на исследования направившие подразделения (или МО) отмечают каждую пробу уникальными идентификационным кодом (штрих-кодом) или номером.
Правила оформления заказа на исследования включает в себя следующее:
1. Указание идентификационного кода пробы (штрих-кода) или нумерации.
- Указывается идентификационный код или номер пробы, переданный в направлении.
2. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Если пациент был зарегистрирован в ЛИС ранее, то выполняется идентификация пациента на основе данных, переданных в бланке назначений исследований.
- Если пациент регистрируется в ЛИС впервые, то указываются данные пациента, переданные в бланке назначений исследований.
3. Заполнение поля даты.
- Указывается дата поступления биоматериала на исследование в лабораторию.
4. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в направлении на исследование.
- Если исследование выполняется в рамках скринингового обследования, то допускается, что в направлении не будет передан диагноз (в случае, если пациент "практически здоров"). В этом случае указывается код Z01.7.
5. Заполнение исследований.
- Указывается перечень исследований, затребованных в направлении.
6. Указание срочности исследования.
- Если направление передано с отметкой "cito", то соответствующий признак указывается в заказе на исследование.
7. Указание источника оплаты.
- Должен указываться источник оплаты в соответствии с переданными в заказе (ОМС, платные услуги, бюджет).
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
10. Указание лаборанта.
- Указывается код лаборанта, участвующего в исследовании.
11. Указание врача.
- Указывается код врача, выполнившего и/или подтвердившего исследование.
10. Заполнение полей направления
- При выполнении исследований по направлению из другой медицинской организации необходимо указать:
- Наименование направившей медицинской организации,
- Дату забора биоматериала.
Реестр сведений об оказанных услугах цитологических исследований формируется в ЛИС автоматически на основе данных, введенных в заказах на исследования и указанных исполнителей исследований. Правила формирования реестра включают в себя следующее:
1. В реестр должны включаться только услуги с источником оплаты "ОМС".
2. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, переданные в заказе на исследование или имеющиеся в базе данных ЛИС (если пациент был зарегистрирован в ЛИС ранее).
3. Заполнение поля даты.
- Для исследований онкологического профиля указывается дата поступления биоматериала на исследование в лабораторию.
- Для исследований гинекологического профиля указывается дата оформления окончательного результата исследований.
4. Заполнение поля специалиста 1 (врач).
- Указывается код врача, выполнившего и/или подтвердившего результаты исследований.
5. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код лаборанта, участвующего в исследовании
6. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в заказе на исследование.
- Если исследование выполняется в рамках скринингового обследования, то допускается, что в направлении не будет передан диагноз (в случае, если пациент "практически здоров"). В этом случае указывается код Z01.7.
7. Заполнение поля услуг.
- Указываются услуги и их кратности в соответствии с выполненными исследованиями (см. Приложение 2 - п.7.2), с учетом следующего:
- При двухступенчатом просмотре гинекологического биоматериала, полученного при профилактическом скрининге, если патологии не были выявлены, то регистрируется услуга "30041 - Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (профилактическом скрининге)". В случае выявления патологии указывается услуга "30041" совместно с услугой "30053 - Цитологическое исследование материала полученного при гинекологическом осмотре (профилактическом скрининге)".
- При одноступенчатом просмотре гинекологического биоматериала указывается услуга "30052 - Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала, полученных при гинекологическом осмотре".
- При выполнении любого исследования со срочностью "cito" указывается услуга "30111 - Срочное (в том числе интраоперационное) цитологическое исследование".
8. Заполнение полей направления.
- При выполнении исследований по направлению из другой медицинской организации необходимо регистрировать:
- Наименование направившей медицинской организации,
- Дату забора биоматериала.
Все услуги, отраженные в реестре, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
12.2.2. Регистрация услуг без использования Лабораторной информационной системы
Правила оформления первичной документации
Если в МО не используется ЛИС, то при выполнении цитологических исследований оформляются записи в журнале регистрации поступивших анализов. Правила оформления журнала включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, переданные в направлении на исследование.
2. Заполнение поля даты.
- Для исследований онкологического профиля указывается дата поступления биоматериала на исследование в лабораторию.
- Для исследований гинекологического профиля дата ставится после окончательного результата исследований.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врач).
- Указывается код врача, выполнившего и/или подтвердившего результаты исследований.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код лаборанта, участвующего в исследовании.
5. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в направлении на исследование.
- Если исследование выполняется в рамках скринингового обследования, то допускается, что в направлении не будет передан диагноз (в случае, если пациент "практически здоров"). В этом случае указывается код Z01.7.
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
9. Заполнение поля услуг.
- Указываются услуги и их кратности в соответствии с выполненными исследованиями (см. Приложение 2 - п.7.2), с учетом следующего:
- При двухступенчатом просмотре гинекологического биоматериала, полученного при профилактическом скрининге, если патологии не были выявлены, то регистрируется услуга "30041 - Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (профилактическом скрининге)". В случае выявления патологии указывается услуга "30041" совместно с услугой "30053 - Цитологическое исследование материала полученного при гинекологическом осмотре (профилактическом скрининге)"
- При одноступенчатом просмотре гинекологического биоматериала указывается услуга "30052 - Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала, полученных при гинекологическом осмотре".
- При выполнении любого исследования со срочностью "cito" указывается услуга "30111 - Срочное (в том числе интраоперационное) цитологическое исследование".
10. Заполнение полей направления.
- При выполнении исследований по направлению из другой медицинской организации необходимо указать:
- Наименование направившей медицинской организации,
- Дату забора биоматериала.
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
13. Гистологические исследования
Общее описание услуг
Процесс гистологических исследований включает в себя забор биоматериала на исследование, исследования биоматериала, передача результатов лечащему врачу, трактовка результатов лечащим врачом. Гистологические исследования выполняются только по направлению врача. Передача результатов исследований не выделяется, как отдельная услуга (включена в услугу исследования биоматериала). Трактовка результатов исследований выполняется лечащим врачом и не выделяется, как отдельная услуга (входит в услугу приема врача).
13.1. Забор биоматериала на исследование
Описание услуг
Забор биоматериала на гистологическое исследование может выполняться на приеме врача, в операционной, при выполнении диагностических исследований.
Каждая проба при передаче на гистологическое исследование должна быть отмечена идентификационным кодом (штрих-кодом) или номером.
Специалисты, оказывающие услуги
Забор биоматериала на гистологическое исследование выполняется врачами-клиницистами, врачами-специалистами по исследованиям.
Правила оформления первичной документации
Если забор биоматериала был выполнен на приеме врача, то в соответствующий ТАП включается услуга выполненной биопсии. Правила оформления ТАП при приемах врачей описаны в пп. 3, 4.
Если забор биоматериала выполнен в операционной, то в журнал учета выполненных лечебных процедур включается услуга выполненной биопсии. Правила оформления журнала учета выполненных лечебных процедур описаны в п. 9. При выполнении биопсии в операционной указывается услуга "3069 - Биопсия тканей".
Если забор биоматериала выполнен при выполнении диагностических исследований, то в журнал учета выполненных исследований включается услуга выполненной биопсии (см. Приложение 2 - п.8.1). Правила оформления журнала учета выполненных исследований описаны в п. 10.
В бланке направления на гистологические исследования указывается дата забора биоматериала.
13.2. Исследования биоматериала
Общее описание услуг
Исследования биоматериала могут выполняться в лаборатории МО по месту приема пациента, в окружной центральной клинико-диагностической лаборатории (лаборатории II уровня) или иной лаборатории (в МО стационарного типа).
Специалисты, оказывающие услуги
Исследования биоматериала выполняются врачами-патологоанатомами и лаборантами.
13.2.1. Регистрация услуг с использованием Лабораторной информационной системы
Правила оформления первичной документации
Если в лаборатории используется Лабораторная информационная система (ЛИС), то в ЛИС регистрируется заказ на исследование, в котором отдельно регистрируется каждая проба.
Предварительно в ЛИС выполняется формирование идентификационных кодов (штрих-кодов) или номер и передача их подразделениям или направляющим МО, выполняющим забор биоматериалов. При направлении биоматериалов на исследования направившие подразделения (или МО) отмечают каждую пробу уникальными идентификационным кодом.
Правила оформления заказа на исследования включает в себя следующее:
1. Указание идентификационного кода пробы (штрих-кода) или нумерации.
- Указывается идентификационный код или номер пробы, переданный в направлении.
2. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Если пациент был зарегистрирован в ЛИС ранее, то выполняется идентификация пациента на основе данных, переданных в бланке назначений исследований.
- Если пациент регистрируется в ЛИС впервые, то указываются данные пациента, переданные в бланке назначений исследований.
3. Заполнение поля даты.
- Указывается дата поступления биоматериала на исследование в лабораторию.
4. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в направлении на исследование.
5. Заполнение исследований.
- Указывается перечень исследований, затребованных в направлении.
6. Указание источника оплаты.
- Должен указываться источник оплаты в соответствии с переданными в заказе (ОМС, платные услуги, бюджет).
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
12. Указание лаборанта.
- Указывается код лаборанта, участвующего в исследовании.
13. Указание врача.
- Указывается код врача, выполнившего и подтвердившего результаты исследования.
14. Заполнение полей направления.
- При выполнении исследований по направлению из другой медицинской организации необходимо указать:
- Наименование направившей медицинской организации,
- Дату забора биоматериала.
При гистологическом исследовании диагноз и объем исследований может быть изменен. В этом случае врач в ЛИС указывает новый диагноз и услуги, выполненные в соответствии с этим диагнозом.
Реестр сведений об оказанных услугах гистологических исследований формируется в ЛИС автоматически на основе данных, введенных в заказах на исследования и указанных исполнителей исследований. Правила формирования реестра включают в себя следующее:
1. В реестр должны включаться только услуги с источником оплаты "ОМС".
2. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, переданные в заказе на исследование или имеющиеся в базе данных ЛИС (если пациент был зарегистрирован в ЛИС ранее).
3. Заполнение поля даты.
- Указывается дата поступления биоматериала на исследование в лабораторию.
4. Заполнение поля специалиста 1 (врач).
- Указывается код врача, выполнившего и подтвердившего результаты исследований.
5. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код лаборанта, участвующего в исследовании.
6. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в заказе на исследование.
- Если диагноз был изменен в процессе исследования, то указывается новый диагноз.
7. Заполнение поля услуг.
- Указываются услуги и их кратности в соответствии с выполненными исследованиями (см. Приложение 2 - п. 8.2).
8. Заполнение полей направления.
- При выполнении исследований по направлению из другой медицинской организации необходимо регистрировать:
- Наименование направившей медицинской организации,
- Дату забора биоматериала.
Все услуги, отраженные в реестре, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
13.2.2. Регистрация услуг без использования Лабораторной информационной системы
Правила оформления первичной документации
Если в МО не используется ЛИС, то при выполнении гистологических исследований оформляются записи в журнале регистрации гистологических исследований. Правила оформления журнала выполненных гистологических исследований включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, переданные в направлении на исследование.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата поступления биоматериала на исследование в лабораторию.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врач).
- Указывается код врача, выполнившего и подтвердившего результаты исследований.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код лаборанта, участвующего в исследовании.
5. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в направлении на исследование.
- Если диагноз был изменен в процессе исследования, то указывается новый диагноз.
6. Заполнение поля услуг.
- Указываются услуги и их кратности в соответствии с выполненными исследованиями (см. Приложение 2 - п.8.2).
7. Заполнение полей направления.
- При выполнении исследований по направлению из другой медицинской организации необходимо указать:
- Наименование направившей медицинской организации,
- Дату выдачи направления.
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
14. Активы по поводу заболеваний
Описание услуг
Активное назначение приемов пациентов на дому по поводу заболеваний (далее - "активы") выполняется по показаниям лечащего врача в связи с имеющимся заболеванием при ограниченной мобильности пациента.
Активы выполняются врачом или средним медицинским персоналом (фельдшером или медсестрой). Активы осуществляется врачом от 1 до 2 раз в месяц. Активы средним медицинским персоналом осуществляются в промежутках между приемами врача от 1 до 2 раз в месяц.
14.1. Прием врача
Специалисты, оказывающие услуги
Врачи, которые могут выполнять активы:
- Врач-терапевт;
- Врач-терапевт подростковый;
- Врач-терапевт участковый;
- Врач-педиатр;
- Врач-педиатр участковый;
- Врач общей практики (семейный врач).
Правила оформления первичной документации
В результате выполненного врачом приема оформляется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен патронаж незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается код диагноза заболевания, в связи с которым выполнен прием.
5. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга приема врача лечебно-диагностический, первичный, на дому (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача);
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - пп. 2, 4).
6. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если выполнен прием больного хроническим заболеванием впервые в текущем году, которое было установлено ранее, то указывается характер заболевания "2-диагноз установлен в предыдущем году или ранее".
- Если прием не связан с подтверждением заболевания в текущем году, то характер заболевания не заполняется.
7. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "3-патронаж".
8. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "3-актив".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП была изменена постановка на диспансерный учет, то такой ТАП должен быть учтен при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
14.2. Приемы среднего медицинского персонала
Специалисты, оказывающие услуги
Приемы могут выполнять фельдшеры, медицинские сестры.
Патронаж фельдшерский, сестринский осуществляется в промежутках между осмотрами врача от 1 до 2 раз в месяц.
Правила оформления первичной документации
При выполненном патронаже средним медицинским персоналом оформляется запись в журнале выполненных патронажей. Правила оформления записи в журнале выполненных патронажей включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент патронажа.
- Если выполнен патронаж незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата патронажа.
3. Заполнение поля специалиста.
- Указывается код медсестры или фельдшера, выполнившего патронаж.
4. Заполнение поля диагноза.
- Указывается код диагноза заболевания, в связи с которым выполнен патронаж.
5. Заполнение поля услуги.
- Указывается услуга патронажа:
- В случае патронажа ребенка медицинской сестрой указывается услуга "101553 - Патронаж медицинской сестры ребенка на дому".
- В случае патронажа взрослого пациента медицинской сестрой указывается услуга "Патронаж медицинской сестры на дому"*.
- Если при патронаже были выполнены лечебные манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций, в том числе, заборы материала на лабораторные, цитологические исследования (см. Приложение 2 - пп. 2, 4).
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Все выполненные патронажи, отраженные в журнале, должны быть включены в ведомость учета посещений, выполненных самостоятельно средним медицинским персоналом.
------------------------------
* услуга не включена в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2017 год, подлежит учету в ЕМИАС для ф. N 30 "Сведения о медицинской организации".
15. Патронаж новорожденного
Описание услуг
Первичный патронаж врачом-педиатром новорожденного выполняется в первые 3 дня после выписки из роддома. Патронажи повторные выполняются врачом на 14, 21, 28-30 день жизни и средним медицинским персоналом (участковой медсестрой) 2 раза в течение 1 недели жизни, далее 1 раз в неделю.
Если при патронаже, который выполняет средний медицинский персонал, выявляется подозрение на заболевание ребенка, то специалист, выполнивший патронаж, назначает лечебно-диагностический прием врача на дому. Прием врача на дому в этом случае оформляется в соответствии с правилами, описанными в п. 3.
15.1. Патронаж врачом
Специалисты, оказывающие услуги
Патронаж новорожденного могут выполнять врачи следующих специальностей:
- Врач-педиатр;
- Врач-педиатр участковый;
- Врач общей практики (семейный врач).
Правила оформления первичной документации
При каждом патронаже врачом оформляется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные новорожденного, актуальные на момент патронажа (если пациент уже имеет полис ОМС или временное свидетельство).
- Если выполнен патронаж незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения патронажа.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего патронаж.
4. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается код диагноза Z00.1.
5. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга патронажа:
- Если выполнен первичный патронаж врачом-педиатром данного ребенка, то указывается услуга "101523 - Патронаж врача-педиатра участкового новорожденного первичный на дому".
- При повторных патронажах врачом-педиатром данного ребенка врачом-педиатром указывается услуга "101533 - Патронаж врача-педиатра участкового ребенка на дому".
- При первичном патронаже врачом общей практики (семейным врачом) указывается услуга "1815 - Патронаж врача общей практики (семейного врача) родильницы, новорожденного, первичный на дому".
- При повторных патронажах врачом общей практики (семейным врачом) указывается услуга "1817 - Патронаж врача общей практики (семейного врача) новорожденного, повторный, на дому".
6. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "3-патронаж".
7. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "2-на дому".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Все выполненные патронажи, отраженные в ТАП, должны быть приняты к учету в формах медицинской статистики по учету врачебных приемов.
15.2. Патронаж средним медицинским персоналом
Специалисты, оказывающие услуги
Патронаж новорожденного может выполняться средним медицинским персоналом - медицинской сестрой.
Правила оформления первичной документации
При патронаже медицинской сестрой оформляется запись в журнале выполненных патронажей. Правила оформления записи в журнале выполненных патронажей включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные новорожденного, актуальные на момент выполнения патронажа (если пациент уже имеет полис ОМС или временное свидетельство).
- Если выполнен патронаж незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения патронажа.
3. Заполнение поля специалиста.
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, выполнившего патронаж.
4. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз Z00.1.
5. Заполнение поля услуги.
- Указывается услуга патронажа:
- Если выполнен первичный патронаж данного ребенка, то указывается услуга "101543 - Патронаж медицинской сестры новорожденного первичный на дому".
- Если выполнены повторные патронажи данного ребенка, то указывается услуга "101553 - Патронаж медицинской сестры ребенка на дому".
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Все выполненные патронажи, отраженные в журнале, должны быть включены в ведомость учета посещений, выполненных самостоятельно средним медицинским персоналом.
16. Ведение беременности
Общее описание услуг
Ведение беременности включает в себя следующие этапы:
1) Первичный прием беременной в женской консультации.
2) Повторные приемы в женской консультации,
3) Консультации по соматическим профилям;
4) Занятия в "Школе матерей".
5) Патронаж беременной.
6) Дородовый патронаж беременной в детской поликлинике.
Общие правила оформления первичной документации
Правила оформления ТАП и журналов оказанных услуг изложены ниже в пл. 16.1, 16.2, 16.4, 16.5.
При назначении беременной лабораторных исследований заполняется бланк направления, правила заполнения которого включают в себя:
1. Заполнение полей сведений пациента.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема:
- Указывается полностью фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол;
- Указывается серия и номер полиса ОМС или серия и номер временного свидетельства ОМС;
- Если пациент застрахован на территории страхования, отличной от г. Москва, то дополнительно необходимо указывать: тип, серию и номер документа, удостоверяющего личность; адрес постоянной регистрации по месту жительства; регион страхования.
2. Заполнение сведений направления.
- Указывается код диагноза;
- Указывается направившая МО.
3. Указание источника оплаты.
- Указывается источник "ОМС".
4. Указание перечня исследований.
- Указывается перечень назначаемых исследований.
Прочие поля бланка направления, не связанные с учетом услуг, должны заполняться в соответствии с общими требованиями к заполнению бланка направления.
16.1. Первичный прием беременной в женской консультации
Описание услуг
При первичном приеме по беременности в женской консультации выполняется подтверждение беременности, первичная диагностика беременной.
На приеме врача могут быть выданы направления на дополнительные исследования (УЗИ, лабораторные анализы) с целью подтверждения беременности или диагностики патологий. Оформление инструментальных исследований выполняется в соответствии с правилами, описанными в п. 9. Оформление лабораторных исследований выполняется в соответствии с правилами, описанными в п. 11.
Специалисты, оказывающие услуги
Первичный прием беременной в женской консультации выполняет врач-акушер-гинеколог.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Дополнительные правила оформления первичной документации
В результате приема врача регистрируется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Если имеет место неподтвержденная беременность без патологий, то указывается код Z32.0.
- Если на приеме беременность была подтверждена, то указывается код Z32.1.
- Если выявляются патологии в беременности, то указывается соответствующий диагноз (или предварительный диагноз) из раздела О.
- Если в результате приема выявлено заболевание, то указывается соответствующий код диагноза.
- Если в результате приема беременность не подтверждена и заболевания не выявлены, то указывается Z-диагноз в соответствии с возрастом пациента (см. Приложение 1).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга "1441 - Прием врача-акушера-гинеколога лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный".
- Если подтверждение беременности выполняется не в день первичного приема, то указывается услуга "1442 - Прием врача-акушера-гинеколога лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный".
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - п. 4).
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если на приеме впервые установлено хроническое заболевание, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если установлен новый случай острого заболевания, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если прием не связан с установлением заболевания, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят/снят или состоит на диспансерном учете по основному диагнозу, по которому ведется прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета. Признак "1-состоит" указывается только при первом приеме по данному заболеванию в текущем календарном году.
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у беременной имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
12. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - п.2, 4).
13. Заполнение поля цели посещения.
- Если в результате приема выявлена беременность (в том числе, предварительно), указывается "4-другое".
- Если в результате приема указан основной диагноз заболевания, то указывается "1-заболевание".
- Если в результате приема беременность или заболевание не выявлены (указан Z-диагноз), то указывается "4-другое".
14. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "1-поликлиника".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был указан Z-диагноз, то такой прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений в профилактических целях.
Если в ТАП была изменена постановка на диспансерный учет, то такой ТАП должен быть учтен при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
16.2. Повторные приемы в женской консультации
Описание услуг
С целью наблюдения развития беременности назначаются периодические повторные приемы беременной в женской консультации.
При наблюдении за беременной могут назначаться дополнительные исследования. Оформление исследований выполняется в соответствии с правилами, описанными в пп. 10, 11, 12.
Специалисты, оказывающие услуги
Наблюдение выполняет врач-акушер-гинеколог.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Дополнительные правила оформления первичной документации
В результате каждого приема врача регистрируется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- При беременности без патологий указывается код из рубрики Z34.
- Если выявляются патологии в беременности, то указывается соответствующий диагноз (или предварительный диагноз) из раздела О.
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга "1442 - Прием врача-акушера-гинеколога лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный".
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - п.2, 4).
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если на приеме впервые установлено хроническое заболевание, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если установлен новый случай острого заболевания, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если прием не связан с установлением заболевания, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят/снят или состоит на диспансерном учете по основному диагнозу, по которому ведется прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета. Признак "1-состоит" указывается только при первом приеме по данному заболеванию в текущем календарном году.
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у беременной имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
12. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - пп. 2, 4).
13. Заполнение поля цели посещения.
- Если имеет место беременность без патологий, указывается "4-другое".
- Если в результате приема указан основной диагноз заболевания, то указывается "1-заболевание".
14. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "1-поликлиника".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был указан Z-диагноз, то такой прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений в профилактических целях.
Если в ТАП была изменена постановка на диспансерный учет, то такой ТАП должен быть учтен при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
16.3. Занятия в "Школе матерей"
Описание услуг
Занятия в "Школе матерей" проводятся в поликлиниках со взрослой категорией обсуживаемого населения. Занятия проводятся с целью обучения основам ухода за новорожденным, подготовки к родам.
Специалисты, оказывающие услуги
Занятия в "Школе матерей" проводят врачи следующих специальностей:
- Врач-акушер-гинеколог;
- Врач-педиатр участковый.
Правила оформления первичной документации
При завершении каждого занятия оформляется запись в журнале проведенных занятий (по одной записи на каждую пациентку на одно занятие). Правила оформления записи в журнале включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент занятия.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата занятия.
3. Заполнение поля специалиста.
- Указывается код врача, проводившего занятие.
4. Заполнение поля диагноза.
- Указывается код Z32.1.
5. Заполнение поля услуги.
- Указывается услуга:
- При проведении занятия в поликлинике (или отделении поликлиники) со взрослой обсуживаемой категорией населения -"16006 - Занятия в "Школе матерей"".
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
16.4. Патронаж беременной
Описание услуг
Патронаж беременной выполняется в дородовый и послеродовый период врачом (при наличии врачебных показаний) или акушеркой (при отсутствии патологий в развитии беременности).
16.4.1. Патронаж врачом
Специалисты, оказывающие услуги
Врачебный патронаж беременной выполняется врачом-акушером-гинекологом (при наличии врачебных показаний).
Правила оформления первичной документации
При каждом патронаже врачом оформляется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается диагноз (или предварительный диагноз) из раздела О.
5. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга приема врача:
- Услуга "1443 - Прием врача-акушера-гинеколога лечебно-диагностический, первичный, на дому" - при первичном патронаже,
- При повторных патронажах - "1444 - Прием врача-акушера-гинеколога лечебно-диагностический, повторный, на дому".
6. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если на приеме впервые установлено хроническое заболевание, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если установлен новый случай острого заболевания, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если прием не связан с установлением заболевания, то характер заболевания не заполняется.
7. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациентка взята/снята или состоит на диспансерном учете по основному диагнозу, по которому ведется прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета.
8. Заполнение поля сопутствующего диагноза
- Если у пациентки имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
9. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - пп. 2, 4).
12. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "3-патронаж".
13. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "3-актив".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП была изменена постановка на диспансерный учет, то такой ТАП Должен быть учтен при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Все выполненные патронажи, отраженные в ТАП, должны быть приняты к учету в формах медицинской статистики по учету врачебных приемов.
16.4.2. Патронаж акушеркой
Специалисты, оказывающие услуги
Патронаж беременной (или родильницы) может выполняться акушеркой (при отсутствии показаний к патронажу врачом).
Правила оформления первичной документации
В результате патронажа акушеркой оформляется запись в журнале выполненных патронажей. Правила оформления записи в журнале выполненных патронажей включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент патронажа.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата патронажа.
3. Заполнение поля специалиста.
- Указывается код акушерки, выполнившей патронаж.
4. Заполнение поля диагноза.
- В дородовый период указывается код из рубрики Z34.
- В послеродовый период указывается код из рубрики Z39.
- Указывается диагноз (или предварительный диагноз) из раздела О, если имеются патологии в развитии беременности.
5. Заполнение поля услуги.
- Указывается услуга "1584 - Патронаж акушерки беременной или родильницы на дому".
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Все выполненные патронажи, отраженные в журнале, должны быть включены в ведомость учета посещений, выполненных самостоятельно средним медицинским персоналом.
16.5. Дородовый патронаж в детской поликлинике
Описание услуг
В дородовый период беременная имеет возможность встать на учет в детскую поликлинику, в которой выполняются патронажи, на которых оказываются услуги консультативного характера.
Специалисты, оказывающие услуги
При постановке беременной на учет в детской поликлинике (до родов) выполняется ее патронаж медицинской сестрой:
Правила оформления первичной документации
В результате каждого патронажа регистрируется запись в журнале выполненных патронажей. Правила оформления записи в журнале выполненных патронажей включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент патронажа.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата патронажа.
3. Заполнение поля специалиста.
- Указывается код медицинской сестры, выполнившей патронаж.
4. Заполнение поля диагноза.
- Указывается код из рубрики Z34.
5. Заполнение поля услуги.
- Указывается услуга "101513 - Патронаж медицинской сестры беременной на дому".
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Все выполненные патронажи, отраженные в журнале, должны быть включены в ведомость учета посещений, выполненных самостоятельно средним медицинским персоналом.
17. Вакцинация
Общее описание услуг
Порядок выполнения плановой профилактической вакцинации включает в себя следующие этапы:
1) Предварительный врачебный осмотр пациента.
2) Введение вакцины.
3) Наблюдение за привитыми в поствакцинальном периоде.
Вакцинация может выполняться следующим образом:
- На приеме врача (участвуют одновременно врач, выполняющий осмотр пациента, и средний медперсонал, выполняющий введение вакцины).
- Введение вакцины выполняется в прививочном кабинете после осмотра врача.
- Осмотр врача и введение вакцины выполняется на дому.
- Осмотр врача и введение вакцины выполняется на территории другой организации (школа, детский сад, предприятие и т.д.) с выездом медицинского персонала.
Оформление услуги вакцинации, выполняемой на приеме врача по случаю травмы, описано в п. 6.
Специалисты, оказывающие услуги
Предварительные осмотры перед вакцинацией выполняют врачи следующих специальностей:
- Врач-терапевт;
- Врач-терапевт подростковый;
- Врач-терапевт участковый;
- Врач-педиатр;
- Врач-педиатр участковый;
- Врач общей практики (семейный врач);
- Врач-детский хирург;
- Врач-аллерголог-иммунолог;
- Врач-инфекционист.
Непосредственное введение вакцины выполняется медицинской сестрой или врачом при отсутствии медсестры.
Наблюдение за привитыми в поствакцинальном периоде выполняется медицинской сестрой.
17.1. Вакцинация в поликлинике на приеме врача
Описание услуг
Вакцинация может выполняться в поликлинике совместно с приемом врача (с присутствием на приеме медицинской сестры прививочного кабинета). При этом на одном приеме выполняются сразу два этапа вакцинации:
1) Предварительный врачебный осмотр пациента.
2) Введение вакцины.
Правила оформления первичной документации
При выполнении вакцинации на приеме врача оформляется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается врач, выполнивший прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается специалист среднего медперсонала, выполнивший введение вакцины (если он участвовал при введении вакцины).
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается код Z-диагноза в соответствии с выполненной вакцинацией (см. Приложение 2 - пп. 9).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается код услуги профилактического приема врача, амбулаторного (из Приложения 2 - пп. 1.2 в соответствии со специальностью врача).
- Указывается код услуги выполненной вакцинации (см. Приложение 2 - п.9).
7. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "2-профосмотр".
8. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "1-поликлиника".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету приемов в профилактических целях.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
17.2. Вакцинация в прививочном кабинете
Описание услуг
Введение вакцины может выполняться в прививочном кабинете. Вакцинации в прививочном кабинете обязательно предшествует осмотр врача. При этом этапы вакцинации выполняются следующим образом:
1) Предварительный врачебный осмотр пациента - прием врача выполняется в клиническом отделении (кабинете) до вакцинации в прививочном кабинете.
2) Введение вакцины - выполняется в прививочном кабинете.
17.2.1. Предварительный врачебный осмотр пациента
Правила оформления первичной документации
В результате осмотра врача оформляется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается врач, выполнивший прием.
4. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается код Z-диагноза в соответствии с выполняемой вакцинацией (см. Приложение 2 п.9).
5. Заполнение поля услуг.
- Указывается код услуги профилактического приема врача, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.2 в соответствии со специальностью врача).
6. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "2-профосмотр".
7. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "1-поликлиника".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету приемов в профилактических целях.
Все выполненные осмотры врачей, отраженные в ТАП, должны быть приняты к учету в формах медицинской статистики по учету врачебных приемов.
17.2.2. Введение вакцины
Правила оформления первичной документации
Введение вакцины в прививочном кабинете оформляется в виде записи в форме 064/у "Журнал учета профилактических прививок". Правила оформления записи в журнале включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата посещения.
3. Заполнение поля специалиста.
- Указывается код специалиста среднего медицинского персонала, выполнившего вакцинацию.
4. Заполнение поля диагноза.
- Указывается код Z-диагноза в соответствии с выполненной вакцинацией (см. Приложение 2 - п. 9).
5. Заполнение поля услуги.
- Указывается код услуги выполненной вакцинации (см. Приложение 2 - п. 9).
Прочие поля формы 064/у, не связанные с учетом услуг, должны заполняться в соответствии с общими требованиями к заполнению формы 064/у.
Все услуги, отраженные в форме 064/у, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
17.3. Вакцинация на дому
Описание услуг
При выполнении вакцинации на дому присутствует врач, выполняющий осмотр пациента, и средний медицинский персонал, выполняющий введение вакцины. При этом на одном приеме выполняются сразу два этапа вакцинации:
1) Предварительный врачебный осмотр пациента.
2) Введение вакцины.
Правила оформления первичной документации
При выполнении вакцинации на дому оформляется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается врач, выполнивший прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается специалист среднего медперсонала, выполнивший введение вакцины.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается код Z-диагноза в соответствии с выполненной вакцинацией (см. Приложение 2 - п. 9).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается код услуги профилактического приема врача на дому (из Приложения 2 - п. 1.2 в соответствии со специальностью врача).
- Указывается код услуги выполненной вакцинации (см. Приложение 2 - п. 9).
7. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "2-профосмотр".
8. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "2-на дому".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету приемов в профилактических целях.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
17.4. Вакцинация на выезде
Описание услуг
При выполнении вакцинации на выезде присутствует врач, выполняющий осмотр пациента, и средний медицинский персонал, выполняющий введение вакцины.
Правила оформления первичной документации
При выполнении вакцинации на выезде оформляется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается врач, выполнивший прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский Персонал).
- Указывается специалист среднего медперсонала, выполнивший введение вакцины.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается код Z-диагноза в соответствии с выполненной вакцинацией (см. Приложение 2 - п. 9).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается код услуги профилактического приема врача, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.2 в соответствии со специальностью врача).
- Указывается код услуги выполненной вакцинации (см. Приложение 2 - п. 9).
7. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "2-профосмотр".
8. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "1-поликлиника".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету приемов в профилактических целях.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
17.5. Наблюдение за привитыми в поствакцинальном периоде
Описание услуг
Во всех случаях вакцинации наблюдение за привитыми выполняется в течение 30 минут после введения вакцины и не оформляется в виде отдельного документа.
При проведении профилактических прививок должно быть обеспечено последующее активное медицинское наблюдение в сроки, определенные действующими санитарно-эпидемиологическими нормами.
Правила оформления первичной документации
В перечисленных случаях патронаж оформляется в форме 112/у "История развития ребенка", форме 026/у "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений". В форме 063/у "Карта профилактических прививок" выполняется отметка о реакции на вакцину. С целью учета услуг выполняется запись в журнале выполненных патронажей. Правила оформления журнала выполненных патронажей включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент посещения.
- Если выполнен патронаж незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата посещения.
3. Заполнение поля специалиста.
- Указывается код специалиста среднего медицинского персонала, выполнившего процедуру.
4. Заполнение поля диагноза.
- Указывается код Z-диагноза в соответствии с выполненной вакцинацией (см. Приложение 2 - п. 9).
5. Заполнение поля услуги.
- Указывается услуга патронажа:
- При патронаже ребенка указывается услуга "Патронаж медицинской сестры при наблюдении в поствакцинальном периоде" (из раздела детских услуг)*.
- При патронаже взрослого пациента указывается услуга "Патронаж медицинской сестры при наблюдении в поствакцинальном периоде" (из раздела взрослых услуг)*.
Все выполненные патронажи, отраженные в журнале, должны быть включены в ведомость учета посещений, выполненных самостоятельно средним медицинским персоналом.
------------------------------
* услуга не включена в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2017 год, подлежит учету в ЕМИАС для ф. N 30 "Сведения о медицинской организации".
18. Активное посещение контактных из очага инфекции
Общее описание услуг
Активные посещения контактных из очага инфекции на дому назначаются в случаях выявления 56031 инфицированных больных (очагов инфекции) и выявлении лиц, имевших с ними контакты. Посещения контактных выполняются врачами.
Специалисты, оказывающие услуги
Посещения выполняются врачами следующих специальностей:
- Врач общей практики (семейный врач);
- Врач-педиатр;
- Врач-педиатр участковый;
- Врач-терапевт;
- Врач-терапевт участковый.
Правила оформления первичной документации
При каждом активном посещении врачом оформляется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент посещения.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения посещения.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего посещение.
4. Заполнение поля диагноза (основного).
- При отсутствии выявленного заболевания указывается код из рубрики Z20 в соответствии с заболеванием, по поводку которого ведется посещение.
- При выявлении заболевания указывается соответствующий код МКБ-10.
5. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга:
- Если у взрослого пациента врачом общей практики (семейным врачом) заболевание не было выявлено, то указывается услуга "1829 - Активное посещение контактных из очага инфекции на дому врачом общей практики (семейным врачом)".
- Если у ребенка врачом общей практики (семейным врачом) заболевание не было выявлено, то указывается услуга "Активное посещение контактных детей из очага инфекции на дому врачом общей практики (семейным врачом)" (из раздела детских услуг)*.
- Если у взрослого пациента врачом-терапевтом заболевание не было выявлено, то указывается услуга "Активное посещение контактных из очага инфекции на дому врачом-терапевтом"*.
- Если у ребенка врачом-педиатром заболевание не было выявлено, то указывается услуга "Активное посещение контактных детей из очага инфекции на дому врачом-педиатром"*.
- Если было выявлено заболевание (в том числе, предварительно), то указывается прием врача лечебно-диагностический первичный на дому (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача).
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - п. 4).
6. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если на посещении впервые установлено хроническое заболевание, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется при посещении, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если установлен новый случай острого заболевания, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется при посещении, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если прием не связан с установлением заболевания, то характер заболевания не заполняется.
7. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят/снят или состоит на диспансерном учете по основному диагнозу, по которому ведётся прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета. Признак "1-состоит" указывается только при первом приеме по данному заболеванию в текущем календарном году.
8. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
9. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на посещении были выполнены диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - п. 4).
12. Заполнение поля цели посещения.
- Если в результате посещения заболевание не выявлено, то указывается "2-профосмотр".
- Если в результате посещения выявлено заболевание, то указывается "1-заболевание".
13. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "3-актив".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП была изменена постановка на диспансерный учет, то такой ТАП должен быть учтен при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Все выполненные посещения, отраженные в ТАП, должны быть приняты к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
------------------------------
* услуга не включена в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2017 год, подлежит учету в ЕМИАС для ф. N 30 "Сведения о медицинской организации".
19. Дневной стационар
Общее описание услуг
Комплексное лечение в дневном стационаре (ДС) выполняется в отделениях дневного стационара по направлению врача.
19.1. Лечение в дневном стационаре
Описание услуг
Комплексное лечение в дневном стационаре выполняется по следующим профилям:
- Дневной стационар хирургического профиля;
- Дневной стационар терапевтического профиля;
- Дневной стационар гематологического профиля;
- Дневной стационар радиотерапевтического профиля для проведения процедур лучевой терапии;
- Дневной стационар онкологического профиля для проведения процедур химиотерапии;
- Стационар на дому для проведения процедур перитонеального диализа (при поликлиническом отделении);
- Лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения в дневном стационаре.
Специалисты, оказывающие услуги
Лечение в дневном стационаре выполняется лечащим врачом с привлечением других специалистов отделения дневного стационара.
Правила оформления первичной документации
При выписке из ДС лечащий врач на заключительном приеме оформляет форму 066/у "Статистическая карта выбывшего из стационара" (СКВС). Правила оформления СКВС включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент выписки из дневного стационара.
- Если выполнено лечение незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты поступления.
- Указывается дата первого дня лечения в дневном стационаре.
3. Заполнение полей направления.
- Если пациент был направлен на лечение в ДС из другой МО, то указывается наименование направившей МО и дата выдачи направления.
4. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается лечащий врач при лечении в ДС. Если в период лечения в ДС лечащий врач сменился, то указывается лечащий врач, выписавший пациента.
5. Заполнение поля даты выписки.
- Указывается дата выписки из дневного стационара. Если лечение в дневном стационаре не было завершено (смерть пациента, экстренная госпитализация и т.д.), то указывается дата последнего дня в дневном стационаре.
6. Заполнение исхода заболевания.
- Указывается исход заболевания.
7. Заполнение количества проведенных дней.
- Указывается количество дней, в которые пациент получал лечение в дневном стационаре.
8. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается заключительный диагноз при выписке из ДС.
9. Заполнение поля услуги.
- Указывается код комплексной услуги лечения в ДС в соответствии с профилем:
- 97001 - Дневной стационар хирургического профиля;
- 97002 - Дневной стационар терапевтического профиля;
- 97003 - Дневной стационар гематологического профиля;
- 97006 - Дневной стационар радиотерапевтического профиля для проведения процедур лучевой терапии;
- 97007 - Дневной стационар онкологического профиля для проведения процедур химиотерапии;
- 97011 - Стационар на дому для проведения процедур перитонеального диализа (при поликлиническом отделении);
- 97041 - Лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения в дневном стационаре.
- В качестве кратности услуги указывается количество дней, проведенных в ДС.
10. Заполнение поля диагноза (сопутствующего).
- Указывается заключительный сопутствующий диагноз при выписке из ДС, если имеет место сопутствующее заболевание.
Прочие поля СКВС, не связанные с учетом услуг, должны заполняться в соответствии с общими требованиями к заполнению формы СКВС.
Все комплексные услуги, отраженные в СКВС, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи. Если лечение в ДС было начато в конце календарного месяца и завершилось в следующем календарном месяце, то комплексная услуга включается в отчетный период, соответствующий месяцу выписки пациента.
Все оформленные документы СКВС должны быть учтены при построении формы медицинской статистики по учету лечения в дневном стационаре.
19.2. Дополнительные посещения в период лечения в дневном стационаре
Описание услуг
В период лечения в ДС пациент может посещать поликлинику в связи с заболеванием или травмой, не связанными с заболеванием при лечении в ДС.
Правила оформления первичной документации
Оформление посещений вне ДС выполняется в соответствии с правилами, приведенными в прочих разделах настоящих методических рекомендаций. При этом должны быть соблюдены условия:
1. Диагноз при посещениях помимо ДС должен отличаться от диагноза лечения в ДС.
2. Время посещений в течение дня специалистов вне ДС не должно пересекаться с временем пребывания в ДС.
20. Школы здоровья
Включают в себя приемы в следующих отделениях:
- Кабинет охраны зрения;
- Кабинет здорового ребенка;
- Кабинет здорового детства;
- Школа матерей.
20.1. Кабинет охраны зрения
Общее описание услуг
В кабинете охраны зрения детской поликлиники выполняются приемы врачей-офтальмологов, курсовое комплексное лечение офтальмологических заболеваний, диспансерное наблюдение детей с офтальмологическими патологиями.
20.1.1. Прием врача
Специалисты, оказывающие услуги
В кабинете охраны зрения приемы ведут врачи-офтальмологи.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Правила оформления первичной документации
В результате каждого приема врача оформляется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял лечебные или диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Если диагноз заболевания впервые установлен, то указывается соответствующий код МКБ-10.
- Если диагноз заболевания был установлен ранее (и не был изменен), то указывается код установленного ранее диагноза.
- Если диагноз на приеме был изменен (по отношению к установленному ранее), то указывается код нового диагноза.
- Если диагноз на приеме не был установлен точно, то указывается предварительный диагноз.
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается код услуги приема врача-офтальмолога лечебно-диагностического, амбулаторного. При первом приеме указывается первичный прием, при последующих по данному курсу лечения - повторные (см. Приложение 2 - п. 1.1).
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - пп. 2, 4).
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если хроническое заболевание установлено впервые, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если установлен новый случай острого заболевания, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если выполнен прием по хроническому заболеванию впервые в текущем году, которое было установлено ранее, то выставляется характер заболевания "2-диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)".
- Если прием не связан с установлением или подтверждением заболевания в текущем году, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят/снят или состоит на диспансерном учете по заболеванию, по которому ведется прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета. Признак "1-состоит" указывается только при первом приеме по данному заболеванию в текущем календарном году.
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
12. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - пп. 2, 4).
13. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "1-заболевание".
Диспансерные приемы врачей оформляются в соответствии с правилами, приведенными в п. 4.
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был изменен диспансерный учет, то Такой ТАП должен быть принят к учету при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
20.1.2. Лечебные процедуры
Специалисты, оказывающие услуги
Лечебные процедуры выполняются средним медицинским персоналом (единолично), совместно с врачом-офтальмологом, или врачом-офтальмологом.
Правила оформления первичной документации
По результатам выполненных процедур оформляется запись в журнале учета выполненных процедур (одна запись на один прием пациента). Правила оформления записи в журнале выполненных процедур включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения процедуры.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, если он участвовал при выполнении лечебной процедуры.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при выполнении лечебной процедуры.
5. Заполнение поля диагноза.
- Указывается диагноз, переданный в направлении на процедуру. Не допускается указание другого диагноза.
6. Заполнение поля услуг.
- Указываются коды услуг выполненных процедур (см. Приложение 2 - п. 2).
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
20.2. Кабинет здорового ребенка
Общее описание услуг
В кабинете здорового ребенка оказываются услуги консультативного характера по пропаганде здорового образа жизни (по уходу за ребенком, по режиму дня, питанию (введение прикорма, питание по возрасту, по закаливанию и т.д.).
Специалисты, оказывающие услуги
Приемы ведутся средним медицинским персоналом - фельдшером или медицинской сестрой.
Правила оформления первичной документации
В результате приема в кабинете здорового ребенка оформляется запись в журнале приемов. Правила оформления журнала приемов в кабинете здорового ребенка включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста.
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, выполнившего прием.
4. Заполнение поля диагноза.
- Указывается Z-диагноз в соответствии с возрастом ребенка (см. Приложение 1).
5. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга "101595 - Прием мед. сестры (фельдшера) кабинета здорового ребенка в пол-ке".
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Все выполненные приемы, отраженные в журнале, должны быть включены в ведомость учета посещений, выполненных самостоятельно средним медицинским персоналом.
20.3. Кабинет здорового детства
Общее описание услуг
В кабинете здорового детства приемы ведет врач (педиатр или врач общей практики) или фельдшер с целью оформления медицинской документации (медицинских справок, заключений для бесплатного отпуска питания, направлений, путевок).
20.3.1. Прием врача
Специалисты, оказывающие услуги
При оказании услуг кабинета здорового детства приемы может вести:
- Врач-педиатр;
- Врач общей практики (семейный врач).
Приемы могут вестись врачом или совместно со средним медицинским персоналом.
Правила оформления первичной документации
В результате приема ребенка в кабинете здорового детства врачом оформляется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медицинского персонала, если он участвовал в выполнении приема.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- При оформлении медицинских документов (кроме заключений врача для бесплатного отпуска продуктов питания) указывается код Z02.7.
- При оформлении заключений врача для бесплатного отпуска продуктов питания указывается Z-диагноз в соответствии с возрастом ребенка (см. Приложение 1).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга "101028 - Прием врача-педиатра детей старше 1 года профилактический, амбулаторный" или "101018 - Прием врача-педиатра детей первого года жизни профилактический, амбулаторный" - в зависимости от возраста ребенка.
7. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "2-профосмотр".
8. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "1-поликлиника".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету приемов в профилактических целях.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
20.3.2. Прием фельдшера
Специалисты, оказывающие услуги
Оформление медицинских справок в кабинете здорового детства может выполняться фельдшером.
Правила оформления первичной документации
В результате приема ребенка в кабинете здорового детства фельдшером оформляется запись в журнале приемов фельдшера. Правила оформления записи в журнале приемов фельдшера включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста.
- Указывается код фельдшера, выполнившего прием.
4. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается код Z02.7.
5. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга "Прием фельдшера кабинета здорового детства в пол-ке" (из раздела детских услуг)*.
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Все выполненные приемы, отраженные в журнале, должны быть включены в ведомость учета посещений, выполненных самостоятельно средним медицинским персоналом.
------------------------------
* услуга не включена в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2017 год, подлежит учету в ЕМИАС для ф. N 30 "Сведения о медицинской организации".
21. Посещения с целью оформления медицинских справок
Общее описание услуг
При запросе пациентом оформления в поликлинике медицинской справки для предоставления в спортивную секцию, для получения санаторно-курортных путевок, справки об отсутствии контактов с инфекционными больными, выполняется первичный прием врача, а также назначаются дополнительные исследования (в том числе, инструментальные, лабораторные) - по показаниям врача. Справка выдается на повторном приеме врача.
Дополнительные исследования оформляются в соответствии с правилами, приведенными в пп.10, 11. Во всех случаях при регистрации услуг исследований и заборов биоматериалов указывается код диагноза Z02.7.
Специалисты, оказывающие услуги
Первичный прием могут вести врачи следующих специальностей:
- Врач общей практики (семейный врач);
- Врач-педиатр;
- Врач-педиатр участковый;
- Врач-терапевт;
- Врач-терапевт участковый;
- Врач-инфекционист.
Приемы могут вестись врачом или совместно со средним медицинским персоналом.
Общие правила оформления первичной документации
Правила оформления ТАП и журналов оказанных услуг изложены ниже в пл. 21.1, 21.2.
При назначении пациенту лабораторных исследований заполняется бланк направления, правила заполнения которого включают в себя:
1. Заполнение полей сведений пациента.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема:
- Указывается полностью фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол;
- Указывается серия и номер полиса ОМС или серия и номер временного свидетельства ОМС;
- Если пациент застрахован на территории страхования, отличной от г. Москва, то дополнительно необходимо указывать: тип, серию и номер документа, удостоверяющего личность; адрес постоянной регистрации по месту жительства; регион страхования.
- Если направление выдается незарегистрированному новорожденному, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение сведений направления.
- Указывается направившая МО.
3. Указание источника оплаты.
- Указывается источник "ОМС".
4. Указание перечня исследований.
- Указывается перечень назначаемых исследований.
Прочие поля бланка направления, не связанные с учетом услуг, должны заполняться в соответствии с общими требованиями к заполнению бланка направления.
21.1. Первичный прием врача
Описание услуг
На первичном приеме врача выполняется общий осмотр пациента, назначаются дополнительные исследования.
Дополнительные правила оформления первичной документации
В результате первичного приема врача оформляется ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается врач, выполнивший прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается специалист среднего медперсонала, если он участвовал в выполнении приема.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается Z-диагноз в соответствии с возрастом пациента (см. Приложение 1).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга приема врача профилактического, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.2 в соответствии со специальностью врача).
7. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "2-профосмотр".
8. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "1-поликлиника".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений в профилактических целях.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
21.2. Повторный прием врача
Описание услуг
На повторном приеме врача выполняется рассмотрение результатов выполненных исследований и выдача медицинской справки (или отказ в выдаче в случае выявления патологий и направление на дальнейшие обследования).
Дополнительные правила оформления первичной документации
В результате приема оформляется ТАП. Правила оформления ТАП выключают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается врач, выполнивший прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается специалист среднего медперсонала, если он участвовал в выполнении приема.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается код Z02.7.
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга приема врача профилактического, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.2 в соответствии со специальностью врача).
7. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "2-профосмотр".
8. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "1-поликлиника".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений в профилактических целях.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
22. Диспансеризация и медицинские осмотры
Общее описание услуг
Диспансеризация взрослого населения проводится при наступлении определенного возраста и выполняется в один или два этапа. Если на первом этапе установлена группа здоровья, то диспансеризация завершается. Если группа здоровья не установлена, и требуются дополнительные осмотры и исследования, то пациент направляется на второй этап. Второй этап должен быть завершен с присвоением группы здоровья.
Диспансеризация детского населения выполняется в отношении детей-сирот при наступлении определенного возраста, находящихся в стационарных учреждениях, а также детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Выполняется в один или два этапа с присвоением группы здоровья при завершении.
Профилактические осмотры взрослого населения выполняются при наступлении определенного возраста и включают в себя только один этап. При завершении требуется присвоение группы здоровья.
Медицинские осмотры детей включают в себя следующие виды:
- Профилактические медицинские осмотры - выполняются при наступлении определенного возраста, выполняются в один или два этапа с присвоением группы здоровья;
- Предварительные медицинские осмотры - выполняются при поступлении в образовательные учреждения, выполняются в один или два этапа с присвоением группы здоровья;
- Периодические медицинские осмотры - выполняются ежегодно при обучении ребенка в образовательном учреждении, включают только один этап, не требуют присвоения группы здоровья.
Общие правила оформления первичной документации
Правила оформления ТАП и журналов оказанных услуг изложены ниже в пп. 22.1, 22.2.
При назначении пациенту лабораторных исследований заполняется бланк направления, правила заполнения которого включают в себя:
1. Заполнение полей сведений пациента.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема:
- Указывается полностью фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол;
- Указывается серия и номер полиса ОМС или серия и номер временного свидетельства ОМС;
- Если пациент застрахован на территории страхования, отличной от г. Москва, то дополнительно необходимо указывать: тип, серию и номер документа, удостоверяющего личность; адрес постоянной регистрации по месту жительства; регион страхования.
- Если направление выдается незарегистрированному новорожденному, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение сведений направления.
- Указывается код диагноза (если имеется заболевание);
- Указывается направившая МО.
3. Указание источника оплаты.
- Если лабораторные исследования назначаются на первом этапе диспансеризации или медицинского осмотра (кроме профилактического осмотра ребенка возраста до 1 года), то указывается источник "Диспансеризация ОМС";
- Если лабораторные исследования назначаются на втором этапе диспансеризации или медицинского осмотра, или на первом этапе профилактического осмотра ребенка возраста до 1 года, то указывается источник "ОМС".
4. Указание перечня исследований.
- Указывается перечень назначаемых исследований.
Прочие поля бланка направления, не связанные с учетом услуг, должны заполняться в соответствии с общими требованиями к заполнению бланка направления.
22.1. Первый этап диспансеризации и медицинских осмотров
Описание услуг
Порядок и объем осмотров врачей и исследований в рамках первого этапа диспансеризации взрослого населения определен в Приказе Минздрава РФ от 3 февраля 2015 г. N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения".
Порядок и объем осмотров врачей и исследований в рамках первого этапа диспансеризации детей определяется приказом Минздрава РФ от 15 февраля 2013 г. N 72н г. Москва "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", приказом Минздрава РФ от 11 апреля 2013 г. N 216н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью".
Порядок и объем осмотров врачей и исследований для прохождения первого этапа медицинских осмотров детей определяется Приказом Минздрава РФ от 21 декабря 2012 г. N 1346н "О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них".
Если в течение 12 месяцев до начала диспансеризации или профилактического медицинского осмотра пациенту были выполнены исследования, которые входят в первый этап, то соответствующие исследования могут не назначаться пациенту. Результаты предварительно выполненных исследований могут быть учтены при присвоении группы здоровья на заключительном приеме.
22.1.1. Первичный прием врача
Специалисты, оказывающие услуги
Первый этап диспансеризации и медицинского осмотра начинается с первичного приема врача отделения/кабинета медицинской профилактики или участкового врача-терапевта (педиатра). На первичном приеме пациенту выдается обходной лист, в котором приводится план обследований и посещения специалистов.
Дополнительные правила оформления первичной документации
Первичный прием оформляется в виде ТАП. Правила оформления ТАП выключают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял лечебные или диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Если выявлен предварительный диагноз заболевания, то указывается соответствующий код МКБ-10.
- Если диагноз заболевания был установлен ранее, то указывается код установленного ранее диагноза.
- Если в результате приема выявлены только симптомы, диагноз заболевания не установлен, то указывается код из раздела R (симптомы). Допускается указывать симптом только в случаях, если невозможно установить предварительный диагноз. Не допускается указывать симптом на заключительном приеме терапевта (педиатра).
- Если пациент "практически здоров", то выставляется Z-диагноз в соответствии с возрастом пациента (см. Приложение 1).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга приема врача:
- Если на приеме не были выявлены заболевания, то указывается код услуги приема врача профилактического, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.2 в соответствии со специальностью врача).
- Если на приеме был выявлен предварительный диагноз заболевания, то указывается код услуги приема врача лечебно-диагностического первичного, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача).
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - п. 4).
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если выполнен прием по хроническому заболеванию впервые в текущем году, которое было установлено ранее, то выставляется характер заболевания "2-диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)".
- Если прием не связан с подтверждением заболевания в текущем году, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят/снят или состоит на диспансерном учете по заболеванию, по которому ведется прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета. Признак "1-состоит" указывается только при первом приеме по данному заболеванию в текущем календарном году.
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
12. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - п. 4).
13. Заполнение поля цели посещения.
- Если в результате приема пациент признан "практически здоровым" (указан Z-диагноз), то указывается "2-профосмотр".
- Если в результате приема указан диагноз заболевания, то указывается "1-заболевание".
14. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "1-поликлиника".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи в случае, если на заключительном приеме не оформляется комплексная услуга (см. п. 22.1.5). Если на заключительном приеме оформляется комплексная услуга, то услуги не включаются для предоставления плательщику.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был указан Z-диагноз, то такой прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений в профилактических целях.
Если в ТАП был изменен диспансерный учет, то такой ТАП должен быть принят к учету при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
22.1.2. Повторные приемы врачей
Специалисты, оказывающие услуги
Пациент при прохождении первого этапа посещает врачей в соответствии с назначенным планом. Каждый прием врача оформляется в виде ТАП.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Дополнительные правила оформления первичной документации
Приемы оформляются в виде ТАП. Правила оформления ТАП выключают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял лечебные или диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Если выявлен предварительный диагноз заболевания, то указывается соответствующий код МКБ-10.
- Если диагноз заболевания был установлен ранее, то указывается код установленного ранее диагноза.
- Если пациент "практически здоров", то выставляется Z-диагноз в соответствии с возрастом пациента (см. Приложение 1).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга приема врача:
- Если на приеме не были выявлены заболевания, то указывается код услуги приема врача профилактического, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.2 в соответствии со специальностью врача).
- Если на приеме был выявлен предварительный диагноз заболевания, то указывается код услуги приема врача лечебно-диагностического первичного, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача).
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - п. 4).
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если выполнен прием по хроническому заболеванию впервые в текущем году, которое было установлено ранее, то выставляется характер заболевания "2-диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)".
- Если прием не связан с подтверждением заболевания в текущем году, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят/снят или состоит на диспансерном учете по заболеванию, по которому ведется прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета. Признак "1-состоит" указывается только при первом приеме по данному заболеванию в текущем календарном году.
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
12. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - п. 4).
13. Заполнение поля цели посещения.
- Если в результате приема пациент признан "практически здоровым" (указан Z-диагноз), то указывается "2-профосмотр".
- Если в результате приема указан диагноз заболевания, то указывается "1-заболевание".
14. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "1-поликлиника".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи в случае, если на заключительном приеме не оформляется комплексная услуга (см. п. 22.1.5). Если на заключительном приеме оформляется комплексная услуга, то услуги не включаются для предоставления плательщику.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был указан Z-диагноз, то такой прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений в профилактических целях.
Если в ТАП был изменен диспансерный учет, то такой ТАП должен быть принят к учету при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
22.1.3. Инструментальные исследования
Исследования оформляются в соответствии с правилами, описанными в п. 9, но с учетом следующего:
- Если диагноз не был передан в направлении на исследование (пациент "практически здоров"), то указывается код диагноза Z01.8.
Все услуги выполненных исследований должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи в случае, если на заключительном приеме не оформляется комплексная услуга (см. п. 22.1.5). Если на заключительном приеме оформляется комплексная услуга, то услуги не включаются для предоставления плательщику.
22.1.4. Лабораторные исследования
Лабораторные исследования оформляются в соответствии с правилами, описанными в п. 11, но с учетом следующего:
- В качестве источника оплаты в заказе на исследование указывается "Диспансеризация ОМС".
- Если диагноз не был передан в направлении на забор материала и исследование (пациент "практически здоров"), то указывается код диагноза Z01.7.
Все услуги выполненных исследований должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи в случае, если на заключительном приеме не оформляется комплексная услуга (см. п. 22.1.5). Если на заключительном приеме оформляется комплексная услуга, то услуги не включаются для предоставления плательщику.
22.1.5. Заключительный прием врача
Специалисты, оказывающие услуги
Первый этап диспансеризации или медицинского осмотра завершается приемом врача-терапевта (педиатра).
Дополнительные правила оформления первичной документации
На заключительном приеме присваивается группа здоровья или выдается направление на второй этап. При выдаче направления на второй этап составляется план посещения специалистов и исследований на втором этапе.
В результате заключительного приема оформляется ТАП, в котором может быть указана комплексная или некомплексная услуга.
Оформление комплексной услуги при завершении первого этапа выполняется при условии, что пациент прошел более 85% нормативного объема осмотров и исследований по первому этапу. В подсчет пройденных осмотров и исследований не включаются осмотры и исследования, на которые пациент либо не явился, либо проходил их ранее, и их результаты могут быть включены в данную диспансеризацию или медицинский осмотр. Исключение составляет профилактический осмотр детей возраста до 1 года - оформляются только некомплексные услуги.
В противном случае, если пациентом пройдено менее 85% нормативного объема осмотров и исследований, при прохождении первого этапа диспансеризации или медицинского осмотра оформляются некомплексные услуги.
Правила оформления ТАП выключают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Если выявлен предварительный диагноз заболевания, то указывается соответствующий код МКБ-10.
- Если диагноз заболевания был установлен ранее, то указывается код установленного ранее диагноза.
- Если пациент признан "практически здоровым", то выставляется Z-диагноз в соответствии с возрастом пациента (см. Приложение 1).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается код услуги выполненного приема врача (Таблица 15, Таблица 16).
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции (при том, что указывается некомплексная услуга), то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - п. 4).
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если подтверждено хроническое заболевание впервые в текущем году, которое было установлено ранее, то выставляется характер заболевания "2-диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)".
- Если прием не связан с установлением или подтверждением заболевания в текущем году, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят/снят или состоит на диспансерном учете по заболеванию, по которому ведется прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета. Признак "1-состоит" указывается только при первом приеме по данному заболеванию в текущем календарном году.
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
12. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию (при том, что указывается некомплексная услуга по основному диагнозу), то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - п. 4).
13. Заполнение поля цели посещения.
- Если в результате приема указан основной диагноз заболевания, то указывается "1-заболевание".
- Если в результате приема пациент признан "практически здоровым" (указан Z-диагноз), то указывается "2-профосмотр".
14. Заполнение поля результата обращения.
- Указывается результат обращения в соответствии с таблицами ниже (Таблица 15, Таблица 16).
Таблица 15. Оформление комплексной услуги
|
Вид диспансеризации/ медосмотра |
Результат первого этапа |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Комплексная услуга |
Результат обращения |
||
|
Диспансеризация взрослого населения |
Диспансеризация завершена, группа здоровья присвоена |
Первый этап диспансеризации (коды 1900-1905, с учетом пола и возраста пациента) - см. Приложение 2 - п. 10.1 |
- 317 - Проведена диспансеризация взрослого населения - присвоена I группа здоровья; - 318 - Проведена диспансеризация взрослого населения - присвоена II группа здоровья; - 355 - Проведена диспансеризация определенных групп взрослого населения - присвоена IIIа группа здоровья; - 356 - Проведена диспансеризация определенных групп взрослого населения - присвоена IIIб группа здоровья |
|
Направление на второй этап |
- 352 - Направлен на II этап диспансеризации взрослого населения, предварительно присвоена I группа здоровья; - 353 - Направлен на II этап диспансеризации взрослого населения, предварительно присвоена II группа здоровья; - 357 - Направлен на II этап диспансеризации определенных групп взрослого населения, предварительно присвоена IIIа группа здоровья; - 358 - Направлен на II этап диспансеризации определенных групп взрослого населения, предварительно присвоена IIIб группа здоровья |
||
|
Профилактический осмотр взрослого населения |
Завершен, присвоена группа здоровья |
Профилактический медицинский осмотр (коды 1906-1909, с учетом пола и возраста пациента) - см. Приложение 2 - п. 10.2 |
- 343 - Проведен профилактический медосмотр взрослого населения - присвоена I группа здоровья; - 344 - Проведен профилактический медосмотр взрослого населения - присвоена II группа здоровья; - 345 - Проведен профилактический медосмотр взрослого населения - присвоена III группа здоровья |
|
Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот |
Диспансеризация завершена, группа здоровья присвоена |
Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство). Коды с учетом возраста пациента: 101929 - 0-4 года включительно; 101930 - 5-6 лет включительно; 101931 - 7-14 лет включительно; 101932 - 15-17 лет включительно (см. Приложение 2 - п. 10.2) |
- 321 - Проведена диспансеризация детей-сирот - присвоена I группа здоровья; - 322 - Проведена диспансеризация детей-сирот - присвоена II группа здоровья; - 323 - Проведена диспансеризация детей-сирот - присвоена III группа здоровья; - 324 - Проведена диспансеризация детей-сирот - присвоена IV группа здоровья; - 325 - Проведена диспансеризация детей-сирот - присвоена V группа здоровья |
|
Направление на второй этап |
- 320 - Направлен на II этап диспансеризации детей-сирот |
||
|
Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот (усыновленных) |
Диспансеризация завершена, группа здоровья присвоена |
Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство). Коды с учетом возраста пациента: 101929 - 0-4 года включительно; 101930 - 5-6 лет включительно; 101931 - 7-14 лет включительно; 101932 - 15-17 лет включительно (см. Приложение 2 - п. 10.3) |
- 347 - Диспансеризация детей-сирот, в том числе усыновленных, присвоена I группа здоровья; - 348 - Диспансеризация детей-сирот, в том числе усыновленных, присвоена II группа здоровья; - 349 - Диспансеризация детей-сирот, в том числе усыновленных, - присвоена III группа здоровья; - 350 - Диспансеризация детей-сирот, в том числе усыновленных, - присвоена IV группа здоровья; - 351 - Диспансеризация детей-сирот, в том числе усыновленных, присвоена V группа здоровья |
|
Направление на второй этап |
- 390 - Направлен на II этап диспансеризации детей-сирот, в том числе усыновленных |
||
|
Профилактический осмотр несовершеннолетнего |
Завершен, группа здоровья присвоена |
Профилактический медицинский осмотр детей. Коды с учетом возраста пациента: 101933 - 12 месяцев; 101934 - 1 год 6 месяцев; 101935 - 2 года; 101936 - 3 года; 101937 - 4-5 лет; 101938 - 6 лет; 101939 - 7 лет; 101940 - 8-9 лет; 101941 - 10 лет; 101942 - 11 лет; 101943 - 12 лет; 101951 - 13 лет; 101944 - 14 лет; 101945 - 15-17 лет (см. Приложение 2 - п. 10.4) |
- 332 - Проведен профилактический медосмотр несовершеннолетнего - присвоена I группа здоровья; - 333 - Проведен профилактический медосмотр несовершеннолетнего - присвоена II группа здоровья; - 334 - Проведен профилактический медосмотр несовершеннолетнего - присвоена III группа здоровья; - 335 - Проведен профилактический медосмотр несовершеннолетнего - присвоена IV группа здоровья; - 336 - Проведен профилактический медосмотр несовершеннолетнего - присвоена V группа здоровья |
|
Предварительный осмотр несовершеннолетнего |
Предварительный осмотр завершен, группа здоровья присвоена |
- 101946 - Предварительный медицинский осмотр при поступлении в дошкольные образовательные учреждения; - 101947 - Предварительный медицинский осмотр перед поступлением в общеобразовательные, образовательные учреждения; - 101948 - Предварительный медицинский осмотр перед поступлением в образовательные учреждения начального, профессионального, среднего профессионального, высшего профессионального образования, специальные (коррекционные) образовательные учреждения, образовательные учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (законных представителей) (см. Приложение 2 - п. 10.5) |
- 337 - Проведен предварительный медосмотр несовершеннолетнего - присвоена I группа здоровья; - 338 - Проведен предварительный медосмотр несовершеннолетнего - присвоена II группа здоровья; - 339 - Проведен предварительный медосмотр несовершеннолетнего - присвоена III группа здоровья; - 340 - Проведен предварительный медосмотр несовершеннолетнего - присвоена IV группа здоровья; - 341 - Проведен предварительный медосмотр несовершеннолетнего - присвоена V группа здоровья |
|
Направление на второй этап |
- 396 - Направлен на II этап предварительного медосмотра несовершеннолетнего |
||
|
Периодический медицинский осмотр несовершеннолетнего |
Завершен |
- 101949 - Периодический медицинский осмотр при обучении в дошкольных образовательных учреждениях - 101950 - Периодический медицинский осмотр при обучении в общеобразовательных образовательных учреждениях, образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального, высшего профессионального образования, специальных (коррекционных) (см. Приложение 2 - п. 10.6) |
- 342 - Проведен периодический медосмотр несовершеннолетнего |
Таблица 16. Оформление некомплексной услуги
|
Результат приема |
Заполнение полей ТАП |
|
|
Услуга приема |
Цель посещения |
|
|
Пациент "практически здоров" (указан Z-диагноз) |
Прием врача профилактический, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.2 в соответствии со специальностью врача) |
2-профосмотр |
|
Поставлен предварительный или заключительный диагноз |
Прием врача лечебно-диагностический первичный, амбулаторный (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача) |
1-заболевание |
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был указан Z-диагноз, то такой прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений в профилактических Целях.
Если в ТАП был изменен диспансерный учет, то такой ТАП должен быть принят к учету при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
22.2. Второй этап диспансеризации и медицинских осмотров
Описание услуг
Второй этап имеет место для всех видов диспансеризации и следующих видов медицинских осмотров:
- Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних.
- Предварительные медицинские осмотры несовершеннолетних.
Направление на второй этап выдается по результатам прохождения первого этапа в случае, если группа здоровья не установлена и требуются дополнительные осмотры и исследования. План посещения врачей на втором этапе назначается пациенту на заключительном приеме первого этапа.
В рамках второго этапа пациенту назначаются посещения врачей различных специальностей, а также инструментальные и лабораторные исследования.
22.2.1. Приемы врачей
Специалисты, оказывающие услуги
Выполнение приемов выполняется врачами специальностей в соответствии с нормативными требованиями с учетом вида диспансеризации или медицинского осмотра и назначениями по результатам первого этапа.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Дополнительные правила оформления первичной документации
Приемы врачей оформляется в виде ТАП. Правила оформления ТАП выключают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал)
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Если диагноз заболевания впервые установлен, то указывается соответствующий код МКБ-10.
- Если диагноз заболевания был установлен ранее (и не был изменен), то указывается код установленного ранее диагноза.
- Если диагноз на приеме был изменен (по отношению к установленному ранее), то указывается код нового диагноза.
- Если диагноз на приеме не был установлен точно, то указывается предварительный диагноз.
- Если в результате приема диагноз снят, то выставляется Z-диагноз в соответствии с возрастом пациента (см. Приложение 1).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга приема врача:
- Указывается код услуги приема врача первичного (при первом посещении на втором этапе данного специалиста) лечебно-диагностического, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача).
- Если посещение данного специалиста на втором этапе повторное, то указывается код услуги приема врача первичного лечебно-диагностического повторного, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача).
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - п. 4).
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если хроническое заболевание установлено впервые, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если установлено острое заболевание, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если выполнен прием по хроническому заболеванию впервые в текущем году, которое было установлено ранее, то выставляется характер заболевания "2-диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)".
- Если прием не связан с установлением или подтверждением заболевания в текущем году, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят/снят или состоит на диспансерном учете по заболеванию, по которому ведется прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета. Признак "1-состоит" указывается только при первом приеме по данному заболеванию в текущем календарном году.
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
12. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - п. 2, 4).
13. Заполнение поля цели посещения.
- Если в результате приема указан основной диагноз заболевания, то указывается "1-заболевание".
- Если в результате приема диагноз снят (указан Z-диагноз), то указывается "4-другое".
14. Заполнение результата обращения.
- Указывается результат обращения в соответствии с таблицей ниже (Таблица 17).
Таблица 17. Заполнение результата обращения на втором этапе диспансеризации, медосмотра
|
Вид диспансеризации/ медосмотра |
Заполнение полей ТАП |
|
Результат обращения | |
|
Диспансеризация взрослого населения |
- 352 - Направлен на II этап диспансеризации взрослого населения, предварительно присвоена I группа здоровья; - 353 - Направлен на II этап диспансеризации взрослого населения, предварительно присвоена II группа здоровья; - 357 - Направлен на II этап диспансеризации взрослого населения, предварительно присвоена IIIа группа здоровья; - 358 - Направлен на II этап диспансеризации взрослого населения, предварительно присвоена IIIб группа здоровья |
|
Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот |
- 320 - Направлен на II этап диспансеризации детей-сирот |
|
Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот (усыновленных) |
- 390 - Направлен на II этап дисп. Д.-с, в том числе усыновленных |
|
Профилактический осмотр несовершеннолетнего |
- 326 - Направлен на II этап профилактического медосмотра несовершеннолетнего |
|
Предварительный осмотр несовершеннолетнего |
- 396 - Направлен на II этап предварительного медосмотра несовершеннолетнего |
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был изменен диспансерный учет, то такой ТАП должен быть принят к учету при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
22.2.2. Инструментальные исследования
Каждый прием специалиста по исследованиям оформляется в виде записи в журнале выполненных исследований. Оформление выполняется в соответствии с правилами, описанными в п. 10.
Все услуги выполненных исследований должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
22.2.3. Лабораторные исследования
Лабораторные исследования оформляются в соответствии с правилами, описанными в п. 11. В качестве источника оплаты при заполнении заказа на исследование указывается "ОМС".
Все услуги выполненных исследований должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
22.2.4. Заключительный прием врача
Специалисты, оказывающие услуги
Второй этап диспансеризации или медицинского осмотра завершается приемом врача-терапевта (педиатра), на котором присваивается группа здоровья.
Дополнительные правила оформления первичной документация
В результате заключительного приема оформляется ТАП. Правила оформления ТАП выключают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Если диагноз заболевания впервые установлен, то указывается соответствующий код МКБ-10.
- Если диагноз заболевания был установлен ранее (и не был изменен), то указывается код установленного ранее диагноза.
- Если диагноз на приеме был изменен (по отношению к установленному ранее), то указывается код нового диагноза.
6. Заполнение поля услуг
- Указывается код услуги приема терапевта (педиатра) лечебно-диагностического повторного, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача).
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - п. 4).
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если хроническое заболевание установлено впервые, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если установлено острое заболевание, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если подтверждено хроническое заболевание впервые в текущем году, которое было установлено ранее, то выставляется характер заболевания "2-диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)".
- Если прием не связан с установлением или подтверждением заболевания в текущем году, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят/снят или состоит на диспансерном учете по заболеванию, по которому ведется прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета. Признак "1-состоит" указывается только при первом приеме по данному заболеванию в текущем календарном году.
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагноза.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
12. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - п. 4).
13. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "1-заболевание".
14. Заполнение поля результата обращения.
- Указывается результат обращения в соответствии с таблицей ниже (Таблица 18).
Таблица 18. Заполнение поля результата обращения при завершении второго этапа диспансеризации, медосмотра
|
Вид диспансеризации/ медосмотра |
Заполнение полей ТАП |
|
Результат обращения | |
|
Диспансеризация взрослого населения |
- 317 - Проведена диспансеризация взрослого населения - присвоена I группа здоровья; - 318 - Проведена диспансеризация взрослого населения - присвоена II группа здоровья; - 355 - Проведена диспансеризация определенных групп взрослого населения - присвоена IIIа группа здоровья; - 356 - Проведена диспансеризация определенных групп взрослого населения - присвоена IIIб группа здоровья |
|
Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот |
- 321 - Проведена диспансеризация детей-сирот - присвоена I группа здоровья; - 322 - Проведена диспансеризация детей-сирот - присвоена II группа здоровья; - 323 - Проведена диспансеризация детей-сирот - присвоена III группа здоровья; - 324 - Проведена диспансеризация детей-сирот - присвоена IV группа здоровья; - 325 - Проведена диспансеризация детей-сирот - присвоена V группа здоровья |
|
Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот (усыновленных) |
- 347 - Диспансеризация детей-сирот, в том числе усыновленных, присвоена I группа здоровья; - 348 - Диспансеризация детей-сирот, в том числе усыновленных, присвоена II группа здоровья; - 349 - Диспансеризация детей-сирот, в том числе усыновленных, присвоена III группа здоровья; - 350 - Диспансеризация детей-сирот, в том числе усыновленных, присвоена IV группа здоровья; - 351 - Диспансеризация детей-сирот, в том числе усыновленных, присвоена V группа здоровья |
|
Профилактический осмотр несовершеннолетнего |
- 332 - Проведен профилактический медосмотр несовершеннолетнего - присвоена I группа здоровья; - 333 - Проведен профилактический медосмотр несовершеннолетнего - присвоена II группа здоровья; - 334 - Проведен профилактический медосмотр несовершеннолетнего - присвоена III группа здоровья; - 335 - Проведен профилактический медосмотр несовершеннолетнего - присвоена IV группа здоровья; - 336 - Проведен профилактический медосмотр несовершеннолетнего - присвоена V группа здоровья |
|
Предварительный осмотр несовершеннолетнего |
- 337 - Проведен предварительный медосмотр несовершеннолетнего - присвоена I группа здоровья; - 338 - Проведен предварительный медосмотр несовершеннолетнего - присвоена II группа здоровья; - 339 - Проведен предварительный медосмотр несовершеннолетнего - присвоена III группа здоровья; - 340 - Проведен предварительный медосмотр несовершеннолетнего - присвоена IV группа здоровья; - 341 - Проведен предварительный медосмотр несовершеннолетнего - присвоена V группа здоровья |
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был изменен диспансерный учет, то такой ТАП должен быть принят к учету при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
23. Дошкольно-школьное отделение
Общее описание услуг
Дошкольно-школьное отделение (ДШО) детской поликлиники организуется для оказания лечебно-профилактической помощи детям в детских дошкольных учреждениях и школах.
Оформление первичной документации по оказанным в ДШО услугам выполняется аналогично приемам в поликлинике с учетом направления в работе ДШО:
- Выполнение медицинских осмотров.
- Вакцинация.
- Лечебно-диагностические приемы.
- Осмотры контактных детей по инфекционным заболеваниям.
23.1. Выполнение медицинских осмотров
Оформление первичной медицинской документации при выполнении медицинских осмотров (профилактических, предварительных, периодических) описано в п. 22.
23.2. Вакцинация
Оформление первичной медицинской документации при выполнении вакцинации описано в п. 17.
23.3. Лечебно-диагностические приемы
Выполняются лечебно-диагностические приемы детей с жалобами и направление их на диагностику и лечение в медицинские организации. Оформление первичной медицинской выполняется в соответствии с п. 3.
23.4. Осмотры контактных детей
Описание услуги
Выполняются осмотры детей, имевших контакты с инфицированными.
Специалисты, оказывающие услуги
Осмотры выполняются врачами-педиатрами ДШО.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично
Правила оформления первичной документации
В результате осмотра оформляется ТАП. Правила оформления ТАП выключают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Если диагноз заболевания выявлен, то указывается соответствующий код МКБ-10.
- Если диагноз на приеме не был установлен точно, то указывается предварительный диагноз.
- Если в результате приема признаки заболевания не выявлены, то выставляется Z-диагноз в соответствии с возрастом пациента (см. Приложение 1).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга приема врача:
- Если на приеме заболевание не было выявлено (указан Z-диагноз), то указывается услуга "101030 - Прием врача-педиатра (ДШО) профилактический",
- Если заболевание (или предварительный диагноз заболевания) было выявлено, то указывается услуга "101029 - Прием врача-педиатра (ДШО) лечебно-диагностический".
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - п. 4).
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если хроническое заболевание установлено, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если установлено острое заболевание, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если прием не связан с выявлением заболевания, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят на диспансерный учет по выявленному заболеванию, то выставляется признак диспансерного учета "взят".
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется или выявлено сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - п. 4).
11. Заполнение поля цели посещения.
- Если в результате приема указан основной диагноз заболевания, то указывается "1-заболевание".
- Если в результате приема заболевание не выявлено (указан 2-диагноз), то указывается "2-профосмотр".
12. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "1-поликлиника".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был указан Z-диагноз, то такой прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений в профилактических целях.
Если в ТАП был изменен диспансерный учет, то такой ТАП должен быть принят к учету при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
24. Приемы по направлению из немедицинских организаций
Общее описание услуг
С целью выполнения осмотров врачей, выполнения исследований немедицинские организации направляют пациентов в поликлиники.
24.1. Приемы допризывников по направлению из военкоматов
Описание услуг
В детских поликлиниках ведутся приемы контингента допризывного возраста по направлениям из военкоматов с целью уточнения диагнозов предварительно выявленных заболеваний. Возможны направления на приемы и консультации врачей-специалистов, на различные виды исследований.
Оформление исследований в данном случае выполняется в соответствии с правилами, приведенными в пп. 10, 11.
Специалисты, оказывающие услуги
Приемы допризывников могут вести врачи специальностей первого и второго звена (см. п. 3).
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Правила оформления первичной документации
Приемы (консультации) врачей оформляются в виде ТАП. Правила оформления ТАП выключают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Если диагноз заболевания впервые установлен, то указывается соответствующий код МКБ-10.
- Если диагноз заболевания был установлен ранее (и не был изменен), то указывается код установленного ранее диагноза.
- Если диагноз на приеме был изменен (по отношению к установленному ранее), то указывается код нового диагноза.
- Если диагноз на приеме не был установлен точно, то указывается предварительный диагноз.
- Если в результате приема диагноз снят, то выставляется Z-диагноз в соответствии с возрастом пациента (см. Приложение 1).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга приема врача:
- Если прием выполнен впервые для данного пациента или впервые в текущем календарном году, указывается код услуги приема врача лечебно-диагностического первичного, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача).
- При повторных приемах того же специалиста указывается код приема врача лечебно-диагностического повторного, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача).
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - п. 4).
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если хроническое заболевание установлено впервые, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если установлено острое заболевание, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если выполнен прием по хроническому заболеванию впервые в текущем году, которое было установлено ранее, то выставляется характер заболевания "2-диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)".
- Если прием не связан с установлением или подтверждением заболевания в текущем году, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят/снят или состоит на диспансерном учете по заболеванию, по которому ведется прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета. Признак "1-состоит" указывается только при первом приеме по данному заболеванию в текущем календарном году.
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
12. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены лечебные или диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - п. 2, 4).
13. Заполнение поля цели посещения.
- Если в результате приема указан основной диагноз заболевания или симптома, то указывается "1-заболевание".
- Если в результате приема диагноз снят (указан Z-диагноз), то указывается "4-другое".
14. Заполнение сведений о направлении.
- Указывается направившая организация.
- Указывается дата выдачи направления.
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был указан Z-диагноз, то такой прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений в профилактических целях.
Если в ТАП был изменен диспансерный учет, то такой ТАП должен быть принят к учету при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
24.2. Приемы призывников по направлению из военкоматов
Описание услуг
В поликлиниках, обслуживающих взрослую категорию населения, ведутся приемы призывников по направлениям из военкоматов с целью уточнения диагнозов предварительно выявленных заболеваний. Возможны направления на приемы и консультации врачей-специалистов, на различные виды исследований. Оформление приемов врачей и исследований в данном случае выполняется в соответствии с правилами, приведенными в п. 24.1.
24.3. Приемы по направлению из спортивных организаций
Описание услуг
В детских поликлиниках ведутся приемы по направлениям из спортивных организаций с профилактической целью (оценка состояния здоровья занимающихся спортом детей и подростков). В случае, если у МО имеется лицензия по оказанию услуг приемов врача по контролю занимающихся физкультурой и спортом, то пациенты могут направляться на комплексные обследования. При отсутствии такой лицензии пациенты направляются в МО для отдельных видов исследований или осмотров (консультаций) врачей-специалистов, на различные виды исследований.
Оформление исследований выполняется в соответствии с правилами, приведенными в пп. 10, 11. Если лабораторные исследования выполнялись с профилактической целью, то указывается код диагноза Z01.7. Для инструментальных исследований с профилактической целью указывается код диагноза Z01.8.
Специалисты, оказывающие услуги
Приемы выполняю врачи специальностей первого и второго звена (см. п. 3).
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Правила оформления первичной документации
Приемы (консультации) врачей оформляются в виде ТАП. Правила оформления ТАП включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Если диагноз заболевания впервые установлен, то указывается соответствующий код МКБ-10.
- Если диагноз заболевания был установлен ранее (и не был изменен), то указывается код установленного ранее диагноза.
- Если диагноз на приеме был изменен (по отношению к установленному ранее), то указывается код нового диагноза.
- Если диагноз на приеме не был установлен точно, то указывается предварительный диагноз.
- Если в результате приема признан "практически здоровым" или диагноз снят, то выставляется Z-диагноз в соответствии с возрастом пациента (см. Приложение 1).
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга приема врача:
- Если прием выполнен с профилактической целью, и заболевание не выявлено, то указывается код услуги приема врача профилактического, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.2 в соответствии со специальностью врача).
- Если на приеме выявлено заболевание, то указывается код услуги приема врача лечебно-диагностического первичного, амбулаторного при первом приеме данного пациента или первом приеме в текущем календарном году. При повторных приемах указывается код услуги приема врача лечебно-диагностического повторного, амбулаторного (из Приложения 2 - п. 1.1 в соответствии со специальностью врача).
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции, то указываются коды соответствующих манипуляций (см. Приложение 2 - п. 4).
7. Заполнение поля характера заболевания для основного диагноза.
- Если хроническое заболевание установлено впервые, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если установлено острое заболевание, то ставится характер заболевания "1-острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+)". Выставляется на приеме, на котором впервые установлен заключительный диагноз.
- Если выполнен прием по хроническому заболеванию впервые в текущем году, которое было установлено ранее, то выставляется характер заболевания "2-диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)".
- Если прием не связан с установлением или подтверждением заболевания в текущем году, то характер заболевания не заполняется.
8. Заполнение поля диспансерного учета.
- Если пациент взят/снят или состоит на диспансерном учете по заболеванию, по которому ведется прием, то выставляется соответствующий признак диспансерного учета. Признак "1-состоит" указывается только при первом приеме по данному заболеванию в текущем календарном году.
9. Заполнение поля сопутствующего диагноза.
- Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, то указывается соответствующий код МКБ-10. Правила заполнения - аналогичны правилам заполнения по основному диагнозу.
10. Заполнение поля характера заболевания по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
11. Заполнение поля диспансерного учета по сопутствующему диагнозу.
- Если указан сопутствующий диагноз, то заполнение аналогично правилам заполнения по основному диагнозу.
12. Заполнение поля услуг по сопутствующему диагнозу.
- Если на приеме были выполнены диагностические манипуляции по сопутствующему заболеванию, то указываются соответствующие коды услуг (см. Приложение 2 - п. 4).
13. Заполнение поля цели посещения.
- Если в результате приема указан основной диагноз заболевания или симптома, то указывается "1-заболевание".
- Если прием выполнен с профилактической целью и заболевание не выявлено, то указывается "2-профосмотр".
- Если в результате приема диагноз снят (указан Z-диагноз), то указывается "4-другое".
14. Заполнение сведений о направлении.
- Указывается направившая организация.
- Указывается дата выдачи направления.
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Если в ТАП был указан заключительный диагноз и характер заболевания, то такой диагноз должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету заболеваний.
Если в ТАП был указан Z-диагноз, то такой прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений в профилактических целях.
Если в ТАП был изменен диспансерный учет, то такой ТАП должен быть принят к учету при формировании форм медицинской статистики по заболеваниям.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
25. Центр здоровья
Общее описание услуг
Обследования, выполняемые в Центре здоровья, включают в себя прохождение комплексного обследования (не чаще, чем раз в год), и дополнительные обследования и приемы врача в случае имеющихся рисков заболеваний.
25.1. Комплексное обследование
Описание услуг
Комплексное обследование в Центре здоровья включает в себя мероприятия по оценке здоровья пациента, выработку рекомендаций по здоровому образу жизни.
Специалисты, оказывающие услуги
Обследование выполняется врачом Центра здоровья.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Правила оформления первичной документации
При комплексном обследовании в Центре здоровья регистрируется комплексная услуга в виде записи журнала выполненных обследований в Центре здоровья. Правила оформления журнала выполненных обследований в Центре здоровья включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врач).
- Указывается код врача, выполнившего обследование.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при обследовании.
5. Заполнение поля диагноза.
- При первичном приеме указывается код Z13.8 в случае отсутствия риска заболеваний.
- При наблюдении пациентов с риском заболеваний указывается диагноз:
- Z03.3 Наблюдение при подозрении на расстройство нервной системы;
- Z03.5 Наблюдение при подозрении на другую болезнь сердечно-сосудистой системы;
- Z03.8 Наблюдение при подозрении на другие болезни или состояния;
- Z03.9 Наблюдение при подозрении на заболевание или состояние неуточненное.
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга "15001 (115001 в детских поликлиниках) - Комплексное обследование в Центре здоровья".
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
25.2. Дополнительные исследования
Описание услуг
В случае имеющихся рисков заболеваний выполняются дополнительные исследования.
Специалисты, оказывающие услуги
Исследования выполняются врачами и медицинскими сестрами Центра здоровья.
Правила оформления первичной документации
При назначении дополнительных исследований оформляются соответствующие записи в журнале выполненных исследований в Центре здоровья. Правила оформления записи в журнале выполненных исследований включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врач).
- Указывается код врача, если он участвует при составлении протокола или выполнении исследования.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при выполнении исследования.
5. Заполнение поля диагноза.
- Указывается код Z01.8.
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга выполненного исследования:
- 22118 - ЭКГ в условиях непрерывного потока исследуемых при медицинских осмотрах организованных групп 6-ти канальным или автоматическим прибором (Кардиовизор);
- 22121 - Биоимпедансометрия;
- 22122 - Пульсоксиметрия;
- 22303 - Автоматизированная спирография на основе регистрации пневмотахограммы и кривой "поток-объем".
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
25.3. Дополнительные лабораторные исследования
Описание услуг
В случае имеющегося риска заболеваний выполняются дополнительные лабораторные экспресс-исследования.
Специалисты, оказывающие услуги
Лабораторные исследования выполняются лаборантами и врачами Центра здоровья.
Правила оформления первичной документации
При назначении и выполнении лабораторных экспресс-исследований регистрируется запись в журнале выполненных исследований. Правила оформления записи в журнале выполненных лабораторных исследований включают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врач).
- Указывается код врача, если он участвует при выполнении исследования.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при выполнении исследования.
5. Заполнение поля диагноза.
- Указывается код Z01.7.
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга забора биологического материала (см. Приложение 2 - п. 6).
- Указывается код услуги выполненного лабораторного исследования (см. Приложение 2 - п. 6).
Все услуги, отраженные в журнале, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
25.4. Повторные приемы врача
Описание услуг
Повторные приемы врача Центра здоровья выполняется при наблюдении пациентов с имеющимся риском заболеваний.
Специалисты, оказывающие услуги
Приемы выполняют врачи Центра здоровья.
Приемы ведутся врачом совместно со средним медицинским персоналом или врачом единолично.
Правила оформления первичной документации
При повторном приеме врача в Центре здоровья регистрируется ТАП. Правила оформления ТАП выключают в себя следующее:
1. Заполнение полей сведений о пациенте.
- Указываются данные пациента, актуальные на момент приема.
- Если выполнен прием незарегистрированного новорожденного, то указываются данные его законного представителя.
2. Заполнение поля даты.
- Указывается дата выполнения приема.
3. Заполнение поля специалиста 1 (врача).
- Указывается код врача, выполнившего прием.
4. Заполнение поля специалиста 2 (средний медицинский персонал).
- Указывается код специалиста среднего медперсонала, если он участвовал при приеме или выполнял диагностические манипуляции на приеме.
5. Заполнение поля диагноза (основного).
- Указывается код Z01.8.
6. Заполнение поля услуг.
- Указывается услуга "1017 - Прием врача-терапевта профилактический, амбулаторный".
7. Заполнение поля цели посещения.
- Указывается "4-другое".
8. Заполнение места обслуживания.
- Указывается "1-поликлиника".
Все услуги, отраженные в ТАП, должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи.
Прием должен быть принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений в профилактических целях.
Врачебный прием, отраженный в ТАП, должен быть включен в ведомость учета врачебных посещений, принят к учету в формах медицинской статистики по учету посещений врачей.
26. Приемы не в рамках ОМС
Общее описание услуг
Приемы пациентов по следующим направлениям не должны регистрироваться, как услуги, оказанные в рамках ОМС:
- Паллиативная медицинская помощь.
- Психиатрия.
- Психотерапия.
- Наркология.
- Лечение ВИЧ и туберкулеза.
- Лечение заболеваний, передающихся половым путем.
- Лечение в галокамере (галотерапия).
Приемы немедицинских специалистов (в том числе, логопеда, психолога).
Медицинская помощь по данным направлениям может быть оказана на платной основе (при наличии платного отделения в поликлинике), либо пациенты должны быть направлены в специализированные организации.
Услуги, оказанные не в рамках ОМС, не должны быть приняты к персонифицированному учету для предоставления плательщикам сведений об оказанной медицинской помощи по ОМС.
Посещения врачей и услуги исследований, выполненные не в рамках ОМС, должны быть отражены в отчетных формах медицинской статистики.
-
Приложение 1. Использование Z-диагнозов с учетом возраста пациента
-
Приложение 2. Использование кодов услуг