Приложение 5. Акт осмотра содержания и использования защитного сооружения гражданской обороны

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 17.03.2017 г. N 187

форма

                                   Акт

         осмотра содержания и использования защитного сооружения

                           гражданской обороны

г. Москва                                        "__" ___________ 20__ г.

     Комиссия в составе: председателя _________________  ________________

                                      (фамилия, и., о.)     (должность)

     членов комиссии                  _________________  ________________

                                      (фамилия, и., о.)     (должность)

                                      _________________  ________________

                                      (фамилия, и., о.)     (должность)

                                      _________________  ________________

                                      (фамилия, и., о.)     (должность)

                                      _________________  ________________

                                      (фамилия, и., о.)     (должность)

                                      _________________  ________________

                                      (фамилия, и., о.)     (должность)

проверила   содержание   и   использование   защитного   сооружения   ГО,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

инв. N _______ и установила: защитное сооружение принято в эксплуатацию в

____ году и находится на балансе _______________________________________.

     Защитное сооружение передано в аренду ______________________________

по договору N ____ от "__" ________ 20__ г. и используется для _________,

     1.    Наличие  необходимой  документации,  лица,  ответственного  за

содержание защитного сооружения и группы (звена) по обслуживанию  ЗС  ГО:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Состояние системы вентиляции: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Состояние системы энергоснабжения: ______________________________

_________________________________________________________________________

     4. Состояние системы водоснабжения: ________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Состояние системы канализации: __________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Общее  состояние  защитного  сооружения  (конструкции, протечки,

герметичность): _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Замечания по содержанию и использованию: ________________________

_________________________________________________________________________

     8. Выводы комиссии: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Предложения комиссии: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии: ________________  ________________________________

                          (подпись)              (фамилия, и., о.)

Члены комиссии:        ________________  ________________________________

                          (подпись)              (фамилия, и., о.)

                       ________________  ________________________________

                          (подпись)              (фамилия, и., о.)

                       ________________  ________________________________

                          (подпись)              (фамилия, и., о.)

                       ________________  ________________________________

                          (подпись)              (фамилия, и., о.)

                       ________________  ________________________________

                          (подпись)              (фамилия, и., о.)

С актом ознакомлен:    ________________  ___________  ___________________

                          (должность)     (подпись)     (фамилия, и, о.)

Копию акта получил:    ________________  ___________  ___________________

                          (должность)     (подпись)     (фамилия, и, о.)