Приложение 6. Акт о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджет г. Москвы

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28.02.2017 N 132

                                                         Утверждаю Ф.И.О.

                                                             руководителя

                                   Акт

      о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам

                         в бюджет города Москвы

     ____________________________________________________________________

          (полное наименование организации, фамилия, имя, отчество

                                физического лица)

_________________________________________________________________________

                            (ИНН, ОГРН, КПП)

     Сведения о платеже, по которому возникла задолженность _____________

_________________________________________________________________________

     (код дохода по бюджетной классификации и его полное наименование)

     Сумма задолженности _______________________ рублей _________ копеек,

     в том числе: основной долг _________________ рублей ________ копеек,

     пени _______________________________________ рублей ________ копеек,

     штрафы _____________________________________ рублей ________ копеек,

     на основании _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются конкретные документы с указанием реквизитов)

"__" ___________ 20__ г.

Председатель комиссии __________________   ______________________________

                          (подпись)            (расшифровка подписи)

Члены комиссии:       __________________   ______________________________

                          (подпись)            (расшифровка подписи)

                      __________________   ______________________________

                          (подпись)            (расшифровка подписи)