Приложение 6. Протокол об административном правонарушении

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 15.06.2016 г. N 521

     Правительство Москвы Департамент здравоохранения города Москвы

                           Протокол N ________

                   об административном правонарушении

"__" __________ 201__ г.                                Место составления

                                                     ____________________

                                                     ____________________

     1. Я, ______________________________________________________________

            (Ф.И.О., полное наименование должности составившего протокол

                         об административном правонарушении)

Департамента  здравоохранения  города Москвы, на основании ст. 28.2, 28.3

Кодекса  РФ  об  административных  правонарушениях  составил  протокол об

административном правонарушении в отношении _____________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Сведения  о  лице,  в  отношении  которого  возбуждено  дело  об

административном правонарушении _________________________________________

_________________________________________________________________________

  для юридического лица - полное наименование, место нахождения, Ф.И.О.

должностного лица, документ, подтверждающий полномочия должностного лица

  или законного представителя юридического лица; для должностного лица

  (кроме индивидуального предпринимателя) - Ф.И.О., полное наименование

    должности, место работы, дата рождения, ИНН; для индивидуального

предпринимателя - Ф.И.О., дата рождения, ИНН, дата и номер свидетельства

 о государственной регистрации и наименование зарегистрировавшего органа

     3.  Уведомление  должностного лица или уполномоченного представителя

юридического  лица,  индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

представителя   о   проведении   контрольных   (надзорных)   мероприятий:

_________________________________________________________________________

   (дата телефонограммы, заказного письма с уведомлением, телеграммы,

           факсимильной связи и т.п.). Уведомление прилагается

     4.  Уведомление юридического лица, индивидуального предпринимателя о

составлении протокола: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (дата уведомления о составлении протокола, заказного письма

 с уведомлением, телеграммы, телефонограммы, факсимильной связи и т.п.).

                         Уведомление прилагается

     Место совершения административного правонарушения __________________

     5. Материалы (плановой/внеплановой) проверки ______________________,

на основании распоряжения  Департамента  здравоохранения  города  Москвы,

проведенной по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 номер и дата распоряжения (приказа) о проведении проверки, номер и дата

                составления акта проверки, иные документы

     Место совершения административного правонарушения __________________

_________________________________________________________________________

     6.    Права   и  обязанности  лица,  в  отношении  которого  ведется

производство  по делу об административном правонарушении, предусмотренные

статьей 25.1 КоАП РФ, правонарушителю разъяснены:

     Лицо,    в  отношении  которого  ведется  производство  по  делу  об

административном  правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами

дела,    давать    объяснения,    представлять  доказательства,  заявлять

ходатайства  и  отводы,  пользоваться  юридической  помощью  защитника, а

также  иными процессуальными правами в соответствии с настоящим Кодексом.

Права разъяснены.

Подпись лица, в отношении

которого возбуждено

административное дело     _______________        ________________________

                             (подпись)                   (Ф.И.О.)

     7. Описание административного правонарушения: ______________________

_________________________________________________________________________

     Административная  ответственность  за  совершенное  административное

правонарушение предусмотрена частью ___ статьи ___ КоАП РФ.

     8.    Объяснения    физического  лица  или  законного  представителя

юридического    лица,    в    отношении    которых   возбуждено  дело  об

административном правонарушении _________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись                   _______________        ________________________

                             (подпись)                   (Ф.И.О.)

     9. Дополнительные сведения и приложения: ___________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица,

составившего протокол:    _______________        ________________________

                             (подпись)                   (Ф.И.О.)

Подпись лица, в отношении

которого возбуждено

административное дело

(действительна при наличии

документа, подтверждающего

полномочия должностного лица

или законного представителя

юридического лица)        _______________        ________________________

                             (подпись)                   (Ф.И.О.)

Подпись свидетелей

(если они имеются)        _______________        ________________________

                             (подпись)                   (Ф.И.О.)

Копию настоящего протокола получил "__" ____________ 201_ г.

Подпись                   _______________        ________________________

                             (подпись)                   (Ф.И.О.)

     (должностного  лица или законного представителя юридического лица, в

отношении которых возбуждено дело об административном правонарушении)

     При отказе получить протокол об этом делается отметка ______________

_________________________________________________________________________