Приложение 3. Акт проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям при осуществлении медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 12.01.2012 г. N 7

       __________________________________________________________

        (наименование органа государственного контроля (надзора)

                   или органа муниципального контроля)

________________________                         "__" ___________ 20__ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                                   Акт

     проверки Департаментом здравоохранения города Москвы соискателя

                 лицензии/лицензиата (юридического лица,

                    индивидуального предпринимателя)

                              N ___________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                   (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _______________________________________________ проверка в

                (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

отношении: ______________________________________________________________

              (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

             (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Дата и время проведения проверки:

     "__" ___________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность ______

     "__" ___________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность ______

     (заполняется    в    случае    проведения     проверок     филиалов,

представительств,  обособленных  структурных  подразделений  юридического

лица  или при осуществлении деятельности индивидуального  предпринимателя

по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                              (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование органа государственного контроля (надзора)

                   или органа муниципального контроля)

     С  копией  распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                              прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

   имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

 наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

         об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                        выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

     представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

     проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

                 при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля    (надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при

проведении выездной проверки): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________   _______________________________________

    (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки):

_______________________________   _______________________________________

    (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

    представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                   его уполномоченного представителя)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                  _______________________

                                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)