Приложение. Заявление на предоставление государственной услуги г. Москвы "Предоставление ежемесячной городской денежной выплаты"

Приложение
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения города Москвы
от 23 марта 2017 г. N 211

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   Отдел социальной  защиты  населения

             (Ф.И.О.)                 района ____________________________

Документ,  удостоверяющий  личность   Управления    социальной     защиты

___________________ (вид документа)   населения _________________________

____________________ (серия, номер)   административного   округа   города

___________________________________   Москвы начальнику Отдела

        (кем, когда выдан)            ___________________________________

Контактная информация                              (Ф.И.О.)

тел.: _____________________________

эл. почта: ________________________

                                Заявление

         на предоставление государственной услуги города Москвы

         "Предоставление ежемесячной городской денежной выплаты"

     Прошу    предоставить    государственную    услугу    города  Москвы

"Предоставление    ежемесячной   городской  денежной  выплаты"  (далее  -

государственная услуга).

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Выплату  прошу  осуществлять  через  отделение  федеральной почтовой

связи/кредитную  организацию/банковское  приложение  к  социальной  карте

(нужное подчеркнуть).

     Реквизиты кредитной организации и номер счета:

_________________________________________________________________________

     Я   извещен(а)  о  необходимости  своевременно  информировать  отдел

социальной   защиты  населения  Управления  социальной  защиты  населения

города  Москвы, выплачивающий мне ежемесячную городскую денежную выплату,

об  обстоятельствах,  влекущих прекращение ежемесячной городской денежной

выплаты   (переезд  на  место  жительства  в  другой  субъект  Российской

Федерации  или  за  пределы Российской Федерации, обращение за получением

ежемесячной  денежной  выплаты  за  счет  средств  федерального бюджета и

иные).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично  по месту подачи заявления/направить почтовым отправлением

(нужное подчеркнуть).

Подпись заявителя _________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на   осуществление   отделом

социальной защиты населения района ___________________________ Управления

социальной защиты населения ___________________________ административного

округа города Москвы, Государственным бюджетным учреждением города Москвы

"Многофункциональные центры предоставления государственных  услуг  города

Москвы" следующих действий с моими персональными  данными  (персональными

данными недееспособного лица - субъекта  персональных  данных  (в  случае

если заявитель является законным представителем): их  обработку  (включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, обезличивание, распространение  (в  том  числе

третьим лицам), блокирование, уничтожение  персональных  данных),  в  том

числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об  этапе

предоставления  государственной  услуги,  о   результате   предоставления

государственной услуги, внесения  сведений  в  состав  сведений  Базового

регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг

в городе Москве, а также их использование органами государственной власти

города Москвы, подведомственными им организациями, в том  числе  в  целях

улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной  связи   коротких   текстовых   sms-сообщений,   рассылки

ussd-сообщений  и  другое),  посредством  направления  мне  сведений   по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_______________________________________________________ (почтовый адрес),

_________________ (телефон), _________________ (адрес электронной почты).

Подпись заявителя _________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________

Заявление принято: ______________________________________________________

                           Ф.И.О. должностного лица (работника),

                             уполномоченного на прием заявления

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________