Приложение 5. Протокол (выписка из протокола) заседания врачебной комиссии

Приложение 5
к Регламенту организации направления
пациентов на позитронно-эмиссионную
томографию, совмещенную с рентгеновской
компьютерной томографией

______________________________

ШТАМП медицинской организации,

выдавшей протокол заседания ВК

                                Протокол

           (выписка из протокола) заседания врачебной комиссии

                 N __________ от "__" __________ 201_ г.

Фамилия, имя, отчество пациента: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Даты лечения по данному заболеванию: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полный диагноз с кодом по  МКБ-10  (основное  заболевание,  сопутствующее

осложнение): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены  материалы  (клинические  данные,  результаты  лабораторных,

инструментальных и иных методов обследования) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании представленных медицинских документов,  врачебной  комиссией

принято решение о направлении/отказе в направлении на исследование ПЭТ/КТ

(нужное подчеркнуть)

Рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента и/или методе  лечения

в случае отказа от направления на исследование: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии

_____________________   _________________________________________________

      (подпись)                       (расшифровка подписи)

МП

Члены врачебной комиссии:

_____________________   _________________________________________________

      (подпись)                       (расшифровка подписи)

_____________________   _________________________________________________

      (подпись)                       (расшифровка подписи)

_____________________   _________________________________________________

      (подпись)                       (расшифровка подписи)