Приложение 3. Направление на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с рентгеновской компьютерной томографией

Приложение 3
к Регламенту организации направления
пациентов на позитронно-эмиссионную
томографию, совмещенную с рентгеновской
компьютерной томографией

______________________________

ШТАМП медицинской организации,

выдавшей направление

                              Направление*

            на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную

                с рентгеновской компьютерной томографией

      (Заполняется медицинской организацией, выдавшей направление)

Направление N ______

Ф.И.О. пациента: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Предварительный диагноз по TNM (если применимо): ________________________

_________________________________________________________________________

Код по МКБ-10: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата направления на исследование: _______________________________________

Медицинская организация, выдавшая направление: __________________________

_________________________________________________________________________

     Цель исследования (нужное подчеркнуть):

     - Первичное стадирование;

     - Контроль эффективности лечения;

     - Выявление прогрессирования/рецидива.

Лечащий врач

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О., подпись

Руководитель структурного подразделения

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О., подпись

Печать медицинской организации для справок

------------------------------

* Проводится с внутривенным контрастным усилением.