Приложение 3. Отчет об использовании гранта медицинскими организациями государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающими первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и реализующими программу ведения пациентов старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24.05.2017 г. N 374

                                  Отчет

   об использовании гранта медицинскими организациями государственной

    системы здравоохранения города Москвы, оказывающими первичную

   медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и реализующими

           программу ведения пациентов старших возрастных групп

               с множественными хроническими заболеваниями

                         за ___________ 20__ г.

                             (квартал)

             _____________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

Поступило средств с начала года, тыс. руб.	Выплачено средств с начала года, тыс. руб.	Количество работников, получивших стимулирующие выплаты, чел.	Количество работников, не получившие стимулирующие выплаты, чел.	Причины невыплаты	Остаток средств на конец квартала, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6

Руководитель медицинской организации ____________________________________

Заместитель руководителя

по экономическим вопросам

(начальник планово-экономического отдела) _______________________________

Отв. исполнитель:

должность ___________ подпись ________/ФИО/контактный тел. ______________