Приложение 1. Заявление на получение справки о праве на льготы участнику обороны Москвы

Приложение 1
к Порядку выдачи справки
о праве на льготы участнику
обороны Москвы

Сведения о заявителе:                   Кому адресован документ:

_________________________________       Отдел социальной защиты населения

_________________________________       района __________________________

             (Ф.И.О.)                   административного  округа  города

Документ, удостоверяющий личность       Москвы

_________________ (вид документа)       начальнику Отдела

__________________ (серия, номер)       _________________________________

______________ (кем, когда выдан)                   (Ф.И.О.)

Контактная информация:

адрес: __________________________

тел. ____________________________

эл. почта: ______________________

                                Заявление

     Прошу выдать мне справку о праве на льготы участнику обороны Москвы.

     Документы,   необходимые  для  выдачи  справки  о  праве  на  льготы

участнику обороны Москвы, прилагаются.

     Решение  об  отказе  в  выдаче  справки  о праве на льготы участнику

обороны  Москвы  прошу:  вручить  лично/направить  почтовым  отправлением

(нужное подчеркнуть).

Подпись заявителя ____________________          _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата "__" __________ 20__ г.

     Настоящим    подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Отделом

социальной защиты населения __________________ района ___________________

административного  округа  города  Москвы  следующих  действий  с   моими

персональными    данными   (персональными  данными  недееспособного  лица

субъекта  персональных данных (в случае, если заявитель является законным

представителем):  их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,    распространение    (в    том    числе  третьим  лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном  режиме,  в  целях внесения сведений в состав сведений

Базового    регистра    информации,    необходимой    для  предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации  о  выдаче справки о праве на льготы участнику обороны Москвы,

а  также  о  деятельности  органов государственной власти города Москвы и

подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений   и  другое),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_______________________ (почтовый адрес), ____________________ (телефон),

________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись заявителя ____________________          _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата "__" __________ 20__ г.

Заявление принято:

_____________________________________  __________  "__" _________ 20__ г.

Ф.И.О. должностного лица ОСЗН района    подпись

       УСЗН АО города Москвы,

уполномоченного на прием заявления